当糖尿病并发症设下「十面埋伏」
中国糖尿病世界第一，人数和发病率都是第一，这个第一我们拿了很多年。
每 100 个中国人里面，就有 12 个人是糖尿病，总数约占全球糖尿病患的 1/4（2019 年，国际糖尿病联盟（IDF）发布的《全球糖尿病概览》（第 9 版）[1] 最新数据显示，目前全球有 4.63 亿成人患有糖尿病，成人糖尿病患者人数最多的国家分别是中国、印度和美国。其中，中国 2019 年成人糖尿病患者人数为 1.16 亿），中国是名副其实的「糖」朝盛世。
不但如此，随着病程的延长，糖尿病并发症的患病率愈来愈高。2010 年，据美国糖尿病协会（ADA）统计数据显示，病程在 3 年以上的糖尿病患者，出现并发症的几率在 46% 以上；5 年以上的糖尿病患者，出现并发症的几率在 61% 以上；10 年以上的糖尿病患者，出现并发症的几率高达 98%。
糖尿病并发症危害巨大，糖尿病慢性并发症如糖尿病眼底病变所致的失明、慢性肾衰竭或心脑血管病变引起的死亡等是糖尿病致残、致死的主要原因 [2]。据估计，全球有 42,000,000 成人糖尿病患者死于糖尿病及其并发症 [1]。面对来势汹汹的糖尿病并发症，到底如何过招？
知己知彼：「十面埋伏」的糖尿病并发症
高血糖会「十面埋伏」，损伤身体的多个器官和系统。
神经挨着血管，最容易受到高血糖的「腐蚀」，当神经出现病变，这就如同电缆线外的绝缘皮或是保护套被腐蚀，铜线直接外露，线路易发生跑电和短路一般。手足麻木、感觉蚁走感、烧灼感、疼痛、半夜拉肚子、便秘、吃不下饭等背后的嫌疑犯可能都是神经病变。
神经感知到外界的温凉痛胀，将这些信号传递给「司令部」（如大脑、脊髓），经过「分析、研究、讨论」，「司令部」达成协议，发出指令，也就是「上传下达」的角色，身体的不同「部门」接受指令、执行命令，身体和谐。神经病变埋伏全身，出现这些信号，千万要当心！
埋伏一
眼睛中枪 [3]
糖尿病视网膜病变是中青年人群中致盲性疾病的第一位。糖尿病视网膜病变可能无明显临床症状，定期做眼底检查尤为重要。2 型糖尿病患者应在诊断后进行首次综合性眼检查，1 型糖尿病患者在诊断后的 5 年内应进行综合性眼检查，以排查糖尿病视网膜病变。随后，无糖尿病视网膜病变者，至少每 1～2 年进行复查，有糖尿病视网膜病变者，则应增加检查频率。
埋伏二
脚丫中枪 [3]
糖尿病足病是因下肢远端神经异常和不同程度的血管病变导致的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏，重者可以导致截肢和死亡。数据显示，每 30 秒就有一个糖尿病患者被截肢。建议对所有糖尿病患者每年进行全面的足部检查，评估目前神经病变的症状（疼痛、烧灼、麻木感）和下肢血管疾病（下肢疲劳、跛行），同时进行皮肤视诊，评估足部畸形，神经评估和下肢血管评估。
埋伏三
皮肤中枪 [3]
糖尿病可引起支配皮肤汗腺的自主神经发生病变，造成出汗减少或不出汗，从而导致手足干燥开裂，容易继发感染。糖尿病还有一个特有的皮肤病——糖尿病性水疱，常常发生在四肢，花生米大小、清澈透明的水疱，不痛也不痒。皮肤病变，都是因为血糖长期控制不好，皮肤神经和血管受到波及所致。
埋伏四
肾脏中枪 [3]
由糖尿病所致的慢性肾脏病称之为糖尿病肾病。我国约 20%～40% 的糖尿病患者合并糖尿病肾病，表现为蛋白尿、肾功能下降等，确诊 2 型糖尿病后每年应至少进行一次肾脏病变筛查，包括尿常规、尿白蛋白/肌酐比值和血肌酐。
埋伏五
心脏中枪 [4]
糖尿病可造成心血管的自主神经病变，引起糖尿病心脏自主神经病变，导致心率控制和血管血液动力学异常，如直立性心动过速或心动过缓和体位性低血压，显著增加糖尿病患者心律失常和猝死的风险。
埋伏六
耳朵中枪 [5,6]
糖尿病是一种全身代谢紊乱性疾病，能引起人体微血管和神经病变，对内耳微循环等造成损害，第Ⅷ对脑神经亦可发生周围神经病变，这均导致不同程度听力的下降。目前糖尿病耳聋的发生率为 35%～50%。
埋伏七
胃肠道中枪
糖尿病并发胃肠道问题，知道更要会应对，糖尿病并发胃肠道疾病是糖尿病的常见并发症，与糖尿病自主神经病变、内分泌功能失调、胃肠微血管病变、幽门螺杆菌易感及糖尿病代谢紊乱等因素相关。
总结
以上「埋伏」大部分与糖尿病神经病变相关，神经病变是糖尿病常见的微血管并发症之一，国内 60%～90% 的糖尿病患者通过神经功能详细检查，均有不同程度的神经病变 [7]。
直击要害：以醛糖还原酶为靶点
高血糖是引发糖尿病并发症的罪魁祸首，伴随的高血压、血脂异常、肥胖/超重同时也「助纣为虐」。因此防治糖尿病并发症，须进行良好的代谢控制，包括血糖、血压、血脂和体重管理等 [3]。在此基础上，进行抗氧化应激、改善循环、抗血小板等其他治疗 [3]。
对于糖尿病神经病变，还可以通过使用改善代谢紊乱的药物治疗 [3]。醛糖还原酶抑制剂依帕司他就是常用药物，受到指南推荐 [3]。其中的原因何在呢？
在正常情况下，细胞内的葡萄糖仅约 5% 进入多元醇通路代谢，糖尿病状态下，该通路异常激活，约 30% 的葡萄糖进入此通路，多元醇通路的异常激活是糖尿病慢性并发症的重要发病机制之一 [8,9]（图 1）。
图 1 多元醇通路与糖尿病慢性并发症
由图 1 可见，醛糖还原酶就是介导「多元醇通路」的关键酶，依帕司他可通过抑制醛糖还原酶的活性，来阻碍多元醇通路的异常激活，改善代谢紊乱，直击糖尿病并发症发病机制，所以成为 2017 年《中国 2 型糖尿病防治指南》推荐治疗糖尿病神经病变的药物 [3]。
总结
高血糖会「十面埋伏」，损伤身体的多个器官和系统，引发大血管并发症和微血管并发症。多元醇通路的异常激活是糖尿病慢性并发症的重要发病机制之一，醛糖还原酶是介导「多元醇通路」的关键酶。依帕司他可通过抑制醛糖还原酶的活性，来阻碍多元醇通路的异常激活，直击糖尿病并发症发病机制，成为治疗糖尿病神经病变的理想药物。
参考文献
1. IDF. 糖尿病地图. 2019.
2. 朱平, 许樟荣. 糖尿病并发症筛查的意义与方法. 中国医刊. 2017;52(2):1-3.
3. 贾伟平，等. 中国 2 型糖尿病防治指南（2017 版）. 中华糖尿病杂志. 2018;10(1): 4-67.
4. 杨国庆, 陆菊明. 糖尿病心脏自主神经病变的诊治. 中国糖尿病杂志. 2014;6(4):216-219.
5. 牛瑞兰. 糖尿病听力损害研究新进展. 医学综述. 2012;18(23):4003-4005.
6. 薛灿, 张晓惠. 2 型糖尿病与听力损失. 中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志. 2015;23(4):310-312.
7. 苏磊, 何文. 糖尿病神经病变的药物治疗. 中国社区医师. 2010;24:13-13.
8. 肖谦, 汪恕萍. 多元醇通路与糖尿病慢性并发症的关系研究进展. 国际内分泌代谢杂志. 2001;21(3):128-130.
9. 陈亮, 杨华章. 依帕司他在糖尿病及其并发症治疗中的应用. 广东医学. 2006;27(11):1757-1758.
内容审核 | 锦程 陈静