辨证论治要领系列谈之《辨证的分类框架（上）》--刘英锋

辨证的分类框架（上）

导读

前面几讲我们谈了一下辨证的核心目标，即病因、病位、病机三位一体的辨证目标。本讲我们继续谈中医的病证分类，又叫辨证分类。我们认为：中医区别疾病是根据疾病发生的原理，即从病因、病位、病机三要素来确定不同的病证类型。因此辨证的方法，必须紧扣中医辨证的核心目标来区别不同的证型；即对病证进行分类，也要分辨如下方面：一个证型的病位是什么？病因是什么？病机是什么？它们之间的相互关系如何？当把这些明确了，证型就确定了。所以需要从病因、病所和病机三方面进行区别，就叫做病证的分类，又叫证型的分类。

病证分类的原则是什么？

我们认为：进行病证分类最核心的原则，就是要根据中医的病因、病所、病机要素的差异性，对疾病的病证类型进行分门别类的区别。

因为中医病型或叫证型的本质差异是由这三方面（病因、病位、病机）共同决定的，只有这三要素齐全才能形成一个最小的病理单元，也就是最小的单元类型。我们分类的目的就是要把疾病的病证区分到最小的病理单元，否则就不是一个独立的证型。

基于这个原则，进行病证分类时就会得出很多证型。因为一种疾病在发展过程中会历经多种病理类型，因而就会形成很多的证型。这些证型与证型之间的先后关系、浅深关系、进退关系相互联系起来，就可以形成一种病证分类框架，就可以为临床辨证提供思路参考，即由病证的分类方法可以建立病证的分类框架。

我们教材上提及到的六经辨证、三焦辨证、卫气营血辨证、脏腑辨证、经络辨证和气血阴阳辨证等辨证方法就是不同的分类框架，但不论哪一个框架，都必须做到病因、病所、病机都要清楚，否则框架就不够具体。

以六经辨证举例，我们不能仅仅依据“太阳病”处方，也不能依据“阳明病”处方，因为只辨了病所，而没辨病因，还必须区别风寒、燥热、湿热等，而且还要进一步明确风寒、燥热、湿热对人体的气血津液、营卫产生了怎样的病理影响，即产生怎样的病机变化，这样证型才能最后明确。

所以六经辨证不只是辨六经，同理三焦辨证也绝不是只辨三焦、脏腑辨证也绝不是只辨病变脏腑，还需要进一步明确病因、病机。

比如病位在肺，那是什么邪气引起的呢？如有痰湿，那产生了什么病机？阻滞了肺气还是其他情况？只有这样（病因、病位、病机都明确）证型才算确定。

三焦辨证亦是如此，比如病在上焦（只是粗略的确定了病位），病因是风温还是暑湿呢？那对卫气营血产生了什么影响呢？也要进一步明确。

尽管辨证方法有所不同，其实原理都一致。而所不同的是在建立框架的时候，是从哪个要素（是着重病因、还是病位或者是病机要素）先开始,或以哪个要素为纲，甚至是更侧重哪个方面的鉴别，这样就形成了不同的辨证方法。

虽然这些辨证方法切入点不同，但是最后都要达到明确病因、病所、病机三维一体的结论。所以从原理上讲，这些不同的方法完全能够沟通。辨证方法统一性问题，我们有时间另外讲。

基于如上介绍的原理，我们通常所学的各种辨证方法，实际上都是一个分类框架。而这些分类框架都是根据病因、病所、病机来区分的，只不过各有详略、各有侧重。

有些对病因比较细，对病所比较模糊（比如六因辨证）；

有些对病机强调的比较精细，而对病所比较模糊（例如卫气营血辨证）；

还有些对病位比较明确，对病因病机都比较模糊的（例如六经辨证、脏腑辨证）；

······

我们就以六经辨证举例。

六经辨证中的太阳病，其分类框架应该怎样建立呢？第一：通过病所为纲，区别病在六经；第二：结合病因、病机进一步来确定证型。

太阳病还需进一步的划分表里，太阳之表还是太阳之里？这样病所才更具体化。接着还需区别不同的病因：是太阳伤寒？是太阳中风？还是太阳温病？还是太阳风湿？甚至还是太阳中暍？再次还要明确病机，是病在营卫？还是病在气血？是营卫郁滞？还是卫强营弱等等，最后才能确定是麻黄汤证还是桂枝汤证。

三焦辨证同理，如病在上焦，就要进一步区别不同病因，是风温还是湿温？如果是风湿，还要进一步区分是卫分还是营分？是气分还是血分？

如风温在卫分，可用桑菊饮；而到了气分，就要用麻杏石甘汤；如牵涉营分，可用银翘散加减；如牵涉血分，就要用清营汤和至宝丸。

湿温也有类似情况，比如：湿温在上焦，就需要区别病位到底是手太阴还是手少阴？还是手少阳？还是手厥阴？另外，还要分卫分、营分、气分、血分。

比如湿温在卫分，手太阴卫气分，可能用杏仁汤；牵涉到手少阴营分，用银翘马勃散；牵涉到手少阳气分，用上焦宣痹汤；牵涉到手厥阴血分，用菖蒲郁金汤。

只有这样框架才算相对具体细化精准了。

因此，辨证方法，就是对病证的分类方法，之所以有不同，是在病因、病所、病机上强调的主次轻重不同，即以什么为纲，以什么为目的差异性。如六经辨证、三焦辨证是以病所为纲，而卫气营血和气血津液以病机为纲。具体而言，病是影响到了卫、还是气、还是营、还是血，这是病机变化。但是必须有一个前提（就卫气营血辨证而言），即我们通常会把病因省略，一般讲的病因就是温邪，但事实上温邪也有不同，有风温、温热、湿热、暑温的区别。还需要区别病位，同样温热在气分，不区分病位，也无法明确方子。因为气分可以是热壅于肺、热炽于胃、热结于肠、热郁胸膈、热郁胆经，甚至还可以是热斥三焦。病位不同，选方就不一样。

比如热壅于肺，可以用麻杏石甘汤或竹叶石膏汤；热炽于胃，用白虎汤；热结于肠，用承气汤；热郁胸膈，就要用栀子豉汤；而热郁胆经，可用黄连黄芩汤；热斥于三焦，就用黄连解毒汤。

又比如病因是湿温呢？病在气分，气分湿温有不同的病位差异。比如可以是手太阴，也可以是足太阴。手太阴湿温，用加减苇茎汤；足太阴湿温，用三仁汤。如果在阳明经呢？要分手阳明和足阳明。如果在手阳明大肠，就用枳实导滞丸；如果在足阳明胃，可以用加减小陷胸汤。如果在少阳呢？就需要区别是手少阳还是足少阳。在足少阳胆经就用蒿芩清胆汤；手少阳三焦经就用杏仁滑石汤。其他情况也都需要做类似的区分。

以上就是我们本讲讨论的主要问题，即病证分类的原则以及辨证分类的框架，并通过经典方证举例加以印证，下一讲我们主要讨论各辨证方法与八纲辨证的关系，以及辨证纲领统一性的相关问题。

附表：六经辨证分类框架示意图：

讲授 | 刘英锋

文录 | 张志彬

责审 | 李富贵、丁明

微信编辑 | 丁明

公众号ID：LFZ-2017