卷第六 辨少阴病脉证并治（11）

少阴之为病，脉微细①，但欲寐②也。

【注释】
①脉微细：微是脉的搏动轻微无力，属于阳气衰弱；细是脉的形态细小，属于营血不足。
②但欲寐：迷迷糊糊似睡非睡的状态。

【译文】
少阴病的症候特征，为脉象微细，精神委靡、神志迷糊欲睡。

【评析】
本条为少阴寒化症脉症提纲。

【原文】
少阴病，欲吐不吐①，心烦但欲寐，五六日，自利而渴者，属少阴也，虚故引水自救；若小便色白者，少阴病形悉具，小便白者，以下焦②虚有寒，不能制水，故令色白也。

【注释】
①欲吐不吐：要吐而又不得吐出之状态。
②下焦：这里指肾脏。

【译文】
病人欲吐而又不能吐，心里发烦，精神委靡，只想睡觉。到了第五、第六日，腹泻而口渴的，属于少阴病症，这种口渴，是因津液不足而引水以自救。如果小便色白，则少阴病阳虚的症情完全具备。小便色白，是因为下焦虚寒，不能化气制水，所以会颜色清白。

【评析】
本条讲少阴虚寒症的辨证。
本条分两节讨论。
自“少阴病”至“虚故引水自救”为一节，是叙述少阴阳虚的吐利症状。
少阴病，欲吐不吐，是下焦阳气衰微，寒邪上逆的缘故。由于虚寒下利，肠胃空虚，所以虽欲呕吐，而复不能吐。阴盛于下，则虚阳易于上扰，所以出现心烦。这种心烦，和阳明胃实的心烦，以及栀子豉汤症的虚烦，性质上完全不同。阳明胃实的心烦，必有一系列热实症，如便秘、腹满痛、舌苔黄燥、口干燥等症状。栀子豉汤症的心烦，为余热留扰胸膈，必有心中懊等情况。本症的心烦，必有下利、脉微细等下焦虚寒见症，因此，在鉴别上并不太困难。但欲寐，是少阴虚寒主要症状之一，和心烦并见，更证明这种心烦是属少阴虚寒，而非邪热内扰，心虽烦而仍欲寐，则阳衰神惫可知。自利而渴，亦属少阴阳虚现象，此种口渴，不是阳热有余，消烁津液；而是真阳不足，不能蒸化津液上承，其渴必喜热饮，且饮量亦必不多，所谓虚故引水自救，就是具体的说明。太阴属脾实寒湿，所以自利不渴；少阴属下焦阳虚，不能蒸化津液上承，所以自利而渴。但与阳经实热症的口渴下利，又必须作出区别。大凡阳症下利，利必臭秽，肛门灼热，苔必黄垢，且必伴有身热、脉数等脉症，而少阴阳虚的下利口渴，利必清稀溏泄，或完谷不化，苔白润，且必伴有恶寒、脉微等脉症。
从“若小便色白者”至“故令色白也”为又一节，说明小便色白是诊断少阴病阳虚寒盛的重要依据。
从辨证上来说，欲吐不吐、心烦，以及自利而渴，诊为阳虚寒盛，尚嫌证据不足，只有小便色白清长，才完全排除属热的可能，从而确诊为阳虚寒盛，所以说“若小便色白者，少阴病形悉具”。少阴下利而渴，是下焦阳虚寒盛，无阳以温，不能制水，所以小便清长，若阳热下利，则小便无不短赤。

【原文】
病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也，此属少阴，法当咽痛而复吐利。

【译文】
寸关尺三部脉都沉紧，紧脉主寒，病人本应当无汗，却反而汗出的，是阳气外亡的征象，这属于少阴亡阳症，理应呈现呕吐、腹泻、咽喉疼痛等症。

【评析】
本条讲辨少阴亡阳的脉症。
脉紧主寒，脉阴阳俱紧，则为寒邪已直侵少阴。太阳伤寒，脉阴阳俱紧。是浮而紧；少阴病，脉阴阳俱紧，是沉而紧。阴症本不当有汗，现在反见汗出，这是阴寒太甚，阳虚不能固外而从外脱的现象。里寒盛而阳外脱，所以当有吐利咽痛等情况发生。因少阴脉循喉咙，虚阳循经上越，郁于咽嗌，则咽痛，阴盛于内，中阳不守，则上吐下利。
少阴病既吐且利，阴寒已盛，若再见咽痛汗出，亡阳之变即在顷刻，此时应急投大剂姜，附以回阳固脱，若因循失治，那是非常危险的。
本症咽痛，由于阴寒极盛，虚阳上浮所致，大多不红不肿，和实症咽痛完全不同，切不可治以清热利咽等通套药方，也不需要单独治疗，得姜附回阳以后，火归本位，则咽痛亦自能痊愈。

【原文】
少阴病，咳而下利谵语者，被火气劫故也，小便必难，以强责①少阴汗也。

【注释】
①强责：过分强求的意思。强责少阴汗，是不当发汗而强用发汗的方法。

【译文】
患少阴病的人，咳嗽，腹泻，又有谵语的症状，这是因误用火法，强发少阴之汗，劫耗津液的缘故，小便必然是艰涩难下。

【评析】
本条讲少阴病火劫伤阴的变症。
少阴病本有寒化、热化的不同，咳而下利的症候，也有从阴化寒，从阳化热的区别。从寒化的，用真武汤，从热化的，用猪苓汤，这是一般的大法。今文中指出“被火气劫”一句，是从谵语的症状悟出，因为使用火法必然损及阴液，心阴受伤以致心神浮越，因而出现谵语；肾主二便，今强迫少阴之汗，津液受伤，化源不继，是以小便难。
关于谵语一症，亦有作胃阴被劫释，如《金鉴》曰：“今被火气劫汗，则从热化而转属于胃，故发谵语。”又如尤在泾曰：“少阴不当发汗，而强以火劫之，不特竭其肾阴，亦并耗其胃液，胃干则谵语。”是说亦有理致，可以并存，临床自当结合全部病情辨证。

【原文】
少阴病，脉细沉数，病为在里，不可发汗。

【译文】
少阴病，脉象沉细数，是病在里，治疗时不宜用发汗法。

【评析】
本条讲少阴里症，禁用发汗。
臭节草少阴病属里症，故云“病为在里”，里症一般是禁汗的，如误用之，就会导致伤津或亡阳的危险。若少阴里虚寒而兼有太阳表症发热无汗脉沉的情况下，也可以从权一汗，但必须配伍护阳的药物，如麻黄细辛附子汤一类方剂。本症脉细沉数，数脉似应主热，但数而沉细，就不能肯定属热，相反，大多数属于里虚寒甚，因此说“病为在里”，不可发汗。

【原文】
少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也；阳已虚，尺脉弱涩者，复不可下之。

【译文】
少阴病，脉搏呈现若有若无的微象，这是阳气大虚，不可用发汗药治疗。阳已虚，而尺部脉搏弱涩的，是阴亦虚，也不可用泻下剂。

【评析】
本条指出少阴病汗下禁例。
本条阳虚禁汗，阴血虚禁下，乃行文之便，决不意味着阳虚可下，阴血虚可汗。应知汗、下为攻邪之法，无论阳虚、阴虚，汗、下皆不可用。

【原文】
少阴病，八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也。

【译文】
患少阴病，到了八九日，全身和手足都发热，这是热在膀胱，必将引起小便下血。

【评析】
本条讲少阴病热涉膀胱血分的变症。
少阴病邪涉于膀胱血分，热伤血络，可以出现小便血的变症。“一身手足尽热”是本症的辨证要点。其一，有别于阴盛格阻症，其症身热不恶寒，但手足必冷；其二，作为热在膀胱的标志，膀胱外应皮毛，热在膀胱，故一身手足尽热。

【原文】
少阴病，但厥无汗，而强发之，必动其血，未知从何道出，或从口鼻，或从目出，是名下厥上竭①，为难治。

【注释】
①下厥上竭：厥逆因于下焦阳虚，故称下厥；阴血因上出而耗竭，故称上竭。

【译文】
少阴病，仅见四肢厥冷和无汗，却强行发汗，势必伤经动血而引起出血，其出血部位难以预测，有的从鼻出，有的从眼睛出，即所谓的下厥上竭，属难治之症。

【评析】
本条讲强发少阴之汗，而导致动血的变症。
病人少阴，气血阴阳均已亏损，即使有可汗、可下的症候，亦应该慎重用药。少阴病，阳气虚弱，所以厥冷无汗，假使汗出，则多属亡阳危候。少阴正症，本无汗法，篇中麻附细辛、麻附甘草二汤，都因有太阳兼症，所以发表与护阳同用，以求从权一汗。今少阴病外无兼症，而强发其汗，不但伤阳，而且伤阴，更能扰动营血，血随虚阳上涌，循清窍而出，但病变仓促，很难逆料何窍出血。所以说，或从口鼻，或从目出。先是阳气衰于下而为厥逆，复以误汗，营血外溢而竭于上，造成下厥上竭，下厥治当用温，而上竭又不宜用温，顾此失彼，确属难治之候。

【原文】
少阴病，恶寒身踡而利，手足逆冷者，不治。

【译文】
少阴病，恶寒怕冷，身体踡卧而下利，手足逆冷的，预后不良。

【评析】
本条讲少阴病纯阴无阳的不治症。
少阴病预后的吉凶，决定于阳气的存亡。阳气尚存的，是为可治；阳气衰绝的，是为不治。本条恶寒而无身热，身蜷而手足不温，是谓有阴无阳之症，已属危候，而又兼下利，所以断为不治。

【原文】
少阴病，吐利躁烦，四逆者死。

【译文】
少阴病，呕吐，腹泻，神昏躁扰不宁的，属于死候。

【评析】
本条讲少阴病阳气衰竭的死候。
少阴病吐利，出现躁烦，是衰微的阳气与邪抗争的表现。如果正能胜邪，则当阳回利止，病即由重转轻。今更增加四逆，则可证阴邪猖獗，阳气已达到竭绝的地步，有阴无阳，所以断为死症。

【原文】
少阴病，下利止而头眩，时时自冒①者，死。

【注释】
①自冒：冒者，如以物冒首之状，这里是指眼发昏黑，目无所见的昏晕而言。

【译文】
少阴病，下利虽然停止，而头部发生眩晕，并且时时自冒的，为死候。

【评析】
本条讲少阴病阴竭阳脱的死症。
本条的利止，未言手足转温，而反见到头眩和时时自冒的现象，可知这一利止，不是阳气来复，而是由于阴液已竭，源泉竭绝。阴液既竭于下，则阳失依附而飞越于上，所以见到头眩而时时自冒，此时阴竭阳越，脱离在即，因此断为死候。

【原文】
少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。

【译文】
少阴病，刚开始得病，既有发热等表症，又见脉沉的，是少阴阳虚兼太阳表症，主治宜用麻黄细辛附子汤。

【评析】
本条讲少阴病兼表症的治法。
少阴病虚寒症本不发热，今始得病即见发热，所以称为反发热。一般来讲，发热为太阳表症，但太阳病应当脉浮，现在却是脉沉，沉脉为少阴里虚，脉症合参，是少阴兼太阳表症，亦即后世所谓少阴与太阳两感症。此为两经兼病，虽有少阴里虚脉候，但尚未至下利清谷、四肢厥冷的程度，所以用温阳发汗，表里同治。如果下利肢厥，则里症为急，治当先温其里，本方即不可用。

麻黄细辛附子汤方
麻黄二两（去节）、细辛二两、附子一枚（炮、去皮、破八片）。
右三味，以水一斗，先煮麻黄，减两升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

【原文】
少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗，以二三日无证，故微发汗也。

【译文】
少阴病，得病两三天时，既有发热等表症，亦有少阴阳虚症，用麻黄附子甘草汤温阳微汗解表。因为病才两三天，尚无吐、利等里症，故用温阳微汗解表法。

【评析】
本条讲少阴病兼表症势较缓的治疗。

麻黄附子甘草汤方
麻黄二两（去节）、甘草二两（炙）、附子一枚（炮，去皮，破八片）。
右三味，以水七升，先煮麻黄一两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

【原文】
少阴病，得之两三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。

【译文】
少阴病，得病两三天以上，心中烦躁不安，不能够安眠的，主治宜用黄连阿胶汤。

【评析】
本条讲少阴病，阴虚阳亢的症治。
邪犯少阴，往往可因体质因素而发生寒化与热化两种不同的症候，如素体阳虚，病邪从阴化寒而成寒化症，提纲中所举脉微细、但欲寐，是其典型脉症。本条得之两三日以上，心中烦，不得卧，是为少阴病的热化症，因病邪从阳化热，阴虚阳亢所致。寒邪化热伤阴，仅是少阴热化症的一个方面，也可由阳明之热灼伤真阴而成，程扶生说：“而心烦不得卧者，是阳明之热内扰少阴，故不得寐也”。还可因感受温热之邪，内灼真阴而致。事实上，无论是由寒邪化热，或阳明之热灼阴，或温热之邪，只要具有真阴伤而邪热炽的脉症，就可确诊为少阴热化症。少阴病，得之两三日以上，便呈现心中烦不得卧，说明肾水素亏，邪从热化，肾水不足，心火亢旺，心肾不交，水火不济则心烦不得卧。是症当有咽干口燥，舌红苔黄，脉沉细数等症。是症既有阴虚一面，又有邪热一面，故治疗以黄连阿胶汤育阴清热而交通心肾。

黄连阿胶汤方
黄连四两、黄芩二两、芍药二两、鸡子黄二枚、阿胶三两（一云三挺）。
右五味，以水五升，先煮三物，取二升，去滓，内胶烊尽，小冷，内鸡子黄，搅令相得，温服七合，日三服。

【原文】
少阴病，得之一二日，口中和①，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。

【注释】
①口中和：口不苦，亦不燥渴。

【译文】
少阴病，患病两三天，口中不苦不燥不渴，病人背部怕冷的，当用艾灸灸少阴经穴，主治宜用附子汤。

【评析】
本条讲少阴病阳虚寒盛的症治。
少阴病一两日，口中不燥不渴，可以知道里无邪热。背恶寒，乃阳气衰微之征，与太阳表症恶寒，以及阳明病白虎加人参汤症的背恶寒，有根本性的不同。太阳病的恶寒，是风寒侵袭肌表，卫阳被郁，所以与发热头痛脉浮等症同时并见；阳明病白虎加人参汤症的背恶寒，是由于邪热内炽，汗出太多，肌腠疏松，或阳郁于里所致，故必口中燥渴引饮。三者虽各有恶寒见症，但以性质不同，故治法亦迥异，在临床上必须详细予以鉴别，才不致发生错误。本条对附子汤症的叙述，很为简略，应与下条症状联系起来研究。
由于本症附于阳虚阴盛，所以在治疗时以附子汤温经散寒，补益阳气，同时可以用灸法回阳急救，壮元阳，驱阴寒，灸法与汤药配合使用，可加强药物温经散寒的作用，至于灸何穴位，一般认为可灸大椎、关元、气海等穴。

附子汤方
附子两枚（炮、去皮、破八片）、茯苓三两、人参二两、白术四两、芍药三两。
右五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

【原文】
少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。

【译文】
少阴病，身体疼痛，骨关节疼痛，手足冷，脉象沉的，主治宜用附子汤。

【评析】
本条讲阳虚寒湿身痛的症治。
从“手足寒脉沉”，可以看出本症的症结所在，主要是阳气虚弱。由于里阳不足，生阳之气陷而不举，所以其脉沉，阳气虚衰，不能充达于四肢，所以手足寒，正由于阳气虚弱，阴凝之气滞而不行，附着于经脉骨节之间，所以产生了身疼痛、骨节痛等症。治以附子汤温经驱寒除湿，脾阳气复而寒祛去，则身痛即愈。
身痛一症，《伤寒论》有多处论及，如麻黄汤症、桂枝新加汤症以及本条附子汤症等，临症时必须详加鉴别。麻黄汤症的身痛为风寒之邪闭塞肌表，营阴郁滞，必伴有发热脉浮，手足不寒。治当发汗解表，汗出邪去则身痛自除，桂枝新加汤症的身痛，系气阴两虚，肌体失养，症见汗出身痛，脉沉迟，治当补益气阴，疏通营卫，气阴复，营卫利，则身痛可止；附子汤症的身痛，因少阴阳虚，寒湿凝滞，症见手足寒，脉沉，治当温经驱寒除湿，阳气复而寒湿去，则身体即愈。

【原文】
少阴病，下利便脓血者，桃花汤主之。

【译文】
少阴病，下利滑脱而有脓血的，用桃花汤主治。

【评析】
本条讲虚寒下利便脓血，滑脱不禁的症治。
本条是属于少阴病虚寒性的下利便脓血，其原因是由于脾肾阳气不足，肠胃虚寒，下焦不能固摄所致。故本症下利，必定滑脱不禁，并有脉沉细或腹痛喜按等虚寒性的脉症与热性下利便脓血根本不同。

桃花汤方
赤石脂一斤（一半全用，一半筛末）、干姜一两、粳米一升。
右三味，以水七升，煮米令熟，去滓，温服七合，内赤石脂末方寸匕，日三服。若一服愈，余勿服。

【原文】
少阴病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便脓血者，桃花汤主之。

【译文】
少阴虚寒症，得病两三天至四五天时，腹中疼痛，小便不通畅，腹泻滑脱不尽，大便带脓血的，主治宜用桃花汤。

【评析】
本条补叙桃花汤的适应症状。

【原文】
少阴病，下利便脓血者，可刺①。

【注释】
①可刺：可以用针刺的方法。

【译文】
少阴病，腹泻、大便有脓血的，可以用针刺法治疗。

【评析】
本条讲少阴病下利便脓血，也可采用刺法。
少阴病，下利便脓血，除了药物治疗外，也可用针刺的方法。本条未说明可刺的具体穴位，故对其症之寒热属性颇多争议，有谓属实热者，亦有谓属虚寒者。刺法多用以泄实热，灸法多用以温虚寒。本症云可刺之，其症似当属热属实，但从临床来看，针刺长强穴，并非专用于实症、热症，所以欲知其属寒属热，属虚属实，要在综合其所有脉症，全面分析，方能准确无误。本条旨在示人下利便脓血可以用刺法治疗，至于刺何穴位，当据症而定。

【原文】
少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。

【译文】
少阴虚寒症，呕吐频剧，腹泻，手足发凉，烦躁不安、心中难受的，主治宜用吴茱萸汤。

【评析】
本条讲阳虚阴盛，正邪剧争的症治。
本条以少阴病冠首，吐利，四逆，亦酷似四逆汤症，何以不用四逆汤而用吴茱萸汤呢？关键在于“烦躁欲死”一症，标志着阴邪虽然很盛，但阳气尚能与之剧争，“欲死”是病人的自觉症，故知不是阴盛阳亡，而用吴茱萸汤温降肝胃，泄浊通阳，但不能认为是少阴病的症治方法。
吴茱萸汤症以呕吐为主症，下利、厥冷不是必备的症状。症属中虚肝逆，而浊阴上犯，与四逆汤症的阴盛阳虚不同，是以虽有下利，但并不太严重。其烦躁欲死，因阴阳剧争所致，所以用吴茱萸汤温降肝胃，泄浊通阳。四逆汤症是脾肾虚寒症，此是胃虚肝逆症。

【原文】
少阴病，下利，咽痛，胸满，心烦者，猪肤汤主之。

【译文】
少阴病，腹泻，咽喉疼痛，胸部闷满而心烦的，用猪肤汤主治。

【评析】
本条讲少阴阴虚火炎咽痛的症治。
少阴邪从热化，邪热下注则下利，利则阴气更伤，因而虚火上炎，注于胸中，熏灼咽嗌，故咽痛、胸满、心烦。本症的咽痛乃属虚症，咽部多不太红肿，唯觉干痛，痛势也不剧烈，不若风热实症之红肿而痛甚。本症原属阴虚火炎，不属实热，不能用苦寒之品直折其火，所以采用猪肤汤润燥培土，除烦利咽。
本症咽痛，虽属少阴，实与肺有关，秦皇士说：“少阴咽痛，以肾水不足，水中火发，上刑肺金。”

猪肤汤方
猪肤一斤。
右一味，以水一斗，煮取五升，去滓，加白蜜一升，白粉五合，熬香，和令相得，温分六服。

【原文】
少阴病，二三日，咽痛者，可与甘草汤；不差①者，与桔梗汤。

【注释】
①差：病势减轻的意思。

【译文】
少阴病，得病两三天，咽喉疼痛的，可用甘草汤；若服药后仍不见好的，用桔梗汤治疗。

【评析】
本条讲少阴客热咽痛的症治。
本条咽痛，并非虚火上炎，而是少阴客热。少阴客热咽痛，轻者可用甘草汤，重者则用桔梗汤。本条叙症太简，从甘草汤、桔梗汤的作用，不难推知咽痛必不太甚，局部可有轻度红肿，故只用一味生甘草清热解毒，若服后咽痛不除，是肺气不宣而客热不解，再加桔梗以开肺利咽，使肺气开达，气机宣泄，则客热自能透达。

甘草汤方
甘草二两。
右一味，以水三升，煮取一升半，去滓，温服七合，日两服。

桔梗汤方
桔梗一两，甘草二两。
右二味，以水三升，煮取一升，去滓，温分再服。

【原文】
少阴病，咽中伤，生疮①，不能语言，声不出者，苦酒②汤主之。

【注释】
①生疮：咽喉部创伤破溃。
②苦酒：酸醋。

【译文】
少阴病，咽喉部受到创伤，发生破溃，不可言语，且说话发不出声音者，用苦酒汤主治。

【评析】
本条讲咽中疮伤、声音不出的症治。
咽中伤有二义，一是咽喉部受到外来的创伤，一是咽喉部发生破溃。不问创伤或破溃，“咽中伤、生疮”决不是一般的咽痛，咽喉局部肯定有红肿破溃及分泌物等，因溃疡疼痛而难于语言，甚则声音不出，为咽痛重症。这时，甘草汤、桔梗汤皆不能胜任，所以用苦酒汤主治，取其敛疮消肿、利窍通声。

苦酒汤方
半夏十四枚（洗，破如枣核）、鸡子一枚、（去黄，内上苦酒，着鸡子壳中）。
右二味，内半夏，着苦酒中，以鸡子壳置刀环中，安火上，令三沸，去滓，少少含咽之。不差，更作三剂。

【原文】
少阴病，咽中痛，半夏散及汤主之。

【译文】
少阴病，咽喉中疼痛，主治可用半夏散或半夏汤。

【评析】
本条讲少阴客寒咽痛的症治。
本条叙症简略，仅据咽中痛一症，是难以辨其寒热虚实的。然以方测症，因方由半夏、桂枝、甘草组成，无寒不得用桂枝，无痰不得用半夏，是知本症咽痛当属客寒痰阻。寒邪痰湿客阻咽喉，应伴有恶寒，痰涎缠喉，气逆欲呕等症。

半夏散及汤方
半夏（洗）、桂枝（去皮）、甘草（炙）。
右三味，等分，各别捣筛已，合治之，白饮和，服方寸匕，日三服。若不能服散者，以水一升，煎七沸，内散两方寸匕；更煮三沸，下火令小冷，少少咽之。半夏有毒，不当散服。

【原文】
少阴病，下利，白通汤主之。

【译文】
少阴虚寒症，腹泻的，主治宜用白通汤。

【评析】
本条讲阴盛格阳于上的症治。
少阴病下利，有生死之殊，寒热之异。其死症大都属于阴盛阳绝，其可治症属寒的有四逆汤症、通脉四逆汤症、白通加猪胆汁汤症、桃花汤症等，其属热的有猪苓汤症、猪肤汤症等，各有脉症特点为依据。本条亦属少阴虚寒下利，但叙症很简。根据“少阴病，下利，脉微者，与白通汤”，因知本症也必然是脉微，另从方药推测，方中用干姜、附子，则知本症亦属脾肾阳虚，阳气不能通达于四肢，是以本症还当有恶寒、四肢厥冷等症候。本方即四逆汤去甘草加葱白，恐甘草缓姜、附之性，反掣急救回阳之肘，所以去而不用，加葱白取其急通上下阳气。

白通汤方
葱白四茎、干姜一两、附子一枚（生，去皮，破八片）。
右三味，以水三升，煮取一升，去滓，分温再服。

【原文】
少阴病，下利，脉微者，与白通汤。利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤脉暴出者死，微续者生。

【译文】
少阴病，腹泻，脉象微的，可用白通汤。若服药后腹泻不止，四肢冰冷，且摸不到脉搏，干呕，心中烦躁不安的，是阴盛格阳所致，用白通加猪胆汁汤主治。服药后，脉搏突然出现的，是阴液枯竭、孤阳外脱的征象，预后不良；服药后脉搏逐渐恢复的，是阴液未竭、阳气渐复的征象，预后较好。

【评析】
本条讲阴盛阳虚症服热药发生格拒的症治及其预后。

白通加猪胆汁汤方
葱白四茎、干姜一两、附子一枚（生，去皮，破八片）、人尿五合、猪胆汁一合。
右五味，以水三升，煮取一升，去滓，内胆汁、人尿，和令相得，分温再服。若无胆亦可用。

【原文】
少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。

【译文】
少阴病，两三天未好，到了四五天，出现腹中疼痛，小便不通畅，四肢沉重疼痛，自行腹泻的，这是肾阳虚弱，水气泛滥。患者亦可出现咳嗽，或者小便通畅，或者腹泻更甚，或者呕吐等，主治宜用真武汤。

【评析】
本条讲少阴阳虚水泛的症治。
水寒之气外攻于表，则为四肢沉重疼痛；内渍于肠，则为腹痛下利，上逆犯肺，则为咳嗽，停滞于中，胃气上逆，则为呕吐；停滞下焦，膀胱气化不行，则为小便不利。总之，这些症状的产生，都是因为肾阳衰微，水气不化，与阴寒之气互相搏结而成，所以治疗上须用真武汤温阳祛寒，以散水气。

真武汤方
茯苓三两、芍药三两、白术二两、生姜三两（切）、附子一枚（炮，去皮，破八片）。
右五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。若咳者，加五味子半升，细辛一两，干姜一两。若小便利者，去茯苓。若下利者，去芍药，加干姜二两。若呕者，去附子，加生姜，足前为半斤。

【原文】
少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉，不出者，通脉四逆汤主之。

【译文】
少阴病，腹泻完谷不化，手足冰冷，脉象微弱似有若无，身上反而不怕冷，病人面部发红，或者腹中疼痛，或者咽喉疼痛，或者腹泻过度而停止，摸不到脉搏，这是内真寒外假热的阴盛格阳症，主治宜用通脉四逆汤。

【评析】
本条讲阴盛格阳于外的症治。
下利清谷，四肢厥冷，和四逆汤症相同，但身热不恶寒，面色赤，则为本症所独。且四逆汤症的脉象不过沉或微细，而本症的脉竟至微而欲绝，可见本症病势实较四逆汤症更为严重。由于阴盛于里，阳气衰微至极，所以不仅有下利清谷、手足厥逆，而且脉微欲绝，里寒太甚，阳气被格拒于外，所以表现出身反不恶寒、面色赤等假热症状。“里寒外热”正是其病机和症候特点，所谓“里寒外热”，是指内真寒而外假热。正因为本症的病机是阴阳格拒，症情较重，所以或然症甚多，若脾肾阳虚，气血凝滞则腹痛，阴寒犯胃则干呕，虚阳上浮，郁于咽嗌则咽痛，阳气大虚，阴液内竭，则利止而脉不出。此时无论在症状上或病情上都较四逆汤症严重，故用通脉四逆汤主治，于四逆汤中倍用干姜，并加重附子用量，以急驱内寒而恢复即将越脱的阳气。
本症面色赤是属虚阳浮越之征，应与阳明病面合赤色属于实热者相鉴别。虚阳浮越的面色赤必红而娇嫩，游移不定，且必伴有其他寒症；阳明病的面合赤色是面部通赤，而色深红，必还有其他热症。本症身热反不恶寒，也非阳明身热恶热之比，阳明身热为里热熏蒸，按之灼手；本症身热为阳浮于外，病人虽觉热，而热亦必不甚，并且久按则不热。它如实热症有口舌干燥、大渴引饮；假热症口和舌润，虽渴亦不能多饮，或喜热饮，都可作诊断的参考。

通脉四逆汤方
甘草二两（炙）、附子大者一枚（生用，去皮，破八片）、干姜三两，强人可四两。
右三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服，其脉即出者愈。面赤色者，加葱九茎。腹中痛者，去葱，加芍药二两。呕者，加生姜二两。咽痛者，去芍药，加桔梗一两。利止脉不出者，去桔梗，加人参二两。病皆与方相应者，乃服之。

【原文】
少阴病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之。

【译文】
少阴病，四肢冷，病人或有咳嗽，或见心悸，或见小便不通畅，或见腹中疼痛、腹泻、下利兼后重的，皆因肝郁气滞所致，主治宜用四逆散。

【评析】
本条讲肝胃气滞，阳郁致厥的症治。
本症四肢逆冷，和以上几条少阴病阳虚阴盛四肢逆冷，其性质是根本不同的。此症四逆，由肝胃气滞，气机不畅，阳郁于里，不能通达四肢所致，是症逆冷，在程度上并不严重，且无其他虚寒见症，在辨证上也是不难区分的。本条所以冠以少阴病，列于“少阴篇”主要为了鉴别辨证。根据本症的病机特点，还当有腹中痛，泄利下重等症状。因为肝木有病，每易侮土，腹痛泄利下重，正是木邪乘土，肝气不舒的表现，所以用四逆散疏肝理气，透达郁阳。柯韵伯认为“泄利下重”四字，应该列在“四逆”句之后，不应当列入或然症中，理由颇为确切。至于或然症中的咳，是肺寒气逆，故加五味、干姜以温肺而收气逆；悸为饮邪侮心，故加桂枝通阳化饮；小便不利，乃水气不化，故加茯苓淡渗利水；下重为气郁于下，故加薤白以利气滞。如果确是虚寒腹痛，附子亦可酌量加入。

四逆散方
甘草（炙）、枳实（破，水渍，炙干）、柴胡、芍药。
右四味，各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利。悸者，加桂枝五分。小便不利者，加茯苓五分。腹中痛者，加附子一枚，炮令坼。泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，内汤中，煮取一升半，分温再服。

【原文】
少阴病，下利，六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。

【译文】
少阴病，腹泻六七天，咳嗽，呕吐，口渴，小便不通畅，心中烦躁，不能安眠的，是阴虚水热互结，主治宜用猪苓汤。

【评析】
本条讲阴虚有热，水气不利的症治。
本条少阴病下利，伴有咳而呕渴，心烦不得眠。如与“脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之”相参，可知本症亦当有小便不利，所以总的病机是阴虚有热，水气不利。水气偏渗大肠则下利，水气上逆，犯肺则咳，犯胃则呕；水气内停，津不上布则渴；阴虚有热，上扰神明，则心烦不得眠，湿热内停，水气不化，故小便短赤。

猪苓汤方
猪苓（去皮）、茯苓、泽泻、阿胶、滑石（碎）各一两。
右五味，以水四升，先煮四味，取两升，去滓，内阿胶烊消，温服七合，日三服。

【原文】
少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。

【译文】
得了少阴病，才两三日，就口燥咽喉干。治当急下，宜用大承气汤。

【评析】
本条说明燥实伤津，真阴将竭，治当急下。
少阴病用大承气汤急下，其病理机转多属于热邪亢极，津伤邪结，若不急下在里之实邪，则燎原之火有竭尽西江的危险，所以必须急下，才能救被耗之阴。本条主要论述土燥水竭，治以急下阳明之实，而救少阴之阴。然而叙症太简，只有口燥咽干一症，作为辨证眼目则可，如竟作为急下依据，似嫌不妥，必须结合全部脉症，进行分析，始可不误。

【原文】
少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤。

【译文】
少阴病，腹泻稀水，颜色青黑，脘腹疼痛，口干燥的，应当急以攻下，宜用大承气汤主治。

【评析】
本条说明燥实阻结，迫液下泄，治当急下。
少阴病原有下利症，但少阴虚寒下利，必清稀如鸭溏，质薄而气腥，或下利清谷。本条自利清水，与鸭溏或清谷迥异。少阴虚寒下利，虽然清稀，犹有食物渣滓；本症下利不夹渣滓，这是因为燥屎阻结，不能自下，故所下纯是稀水。其性质也是热结旁流，但症势急迫，不仅土实水亏，而且肝胆火炽，疏泄太过，胆汁因而大量混入肠中，于是所下之水，颜色纯青，木火上迫，心下必痛，口干燥尤为火盛水竭的确据，所以必须急下实邪，遏燎原之火，才能救垂竭之阴。本条除论中所列诸症外，亦当有阳明里实之症，如虽自利清水，但仍腹满拒按，绕脐痛，舌苔焦黄等。本症治法，似为通因通用，就其本质来看，实际仍是通因塞用。

【原文】
少阴病，六七日，腹胀，不大便者，急下之，宜大承气汤。

【译文】
少阴病，经过六七日的时间，腹部胀满，大便不通，治当急下，宜用大承气汤。

【评析】
本条讲肠腑不通，土燥水竭，治当急下。
所谓少阴病，提示有肾阴涸竭症候，病经六七日，又见腹部胀满，大便不通的阳明燥实症，肾阴势必进一步耗伤而濒临竭绝的危险，因而必须急下阳明之实，方可救将竭之阴。否则，就会下之不通，阴竭而死亡。

【原文】
少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。

【译文】
少阴虚寒症，脉见沉的，当急用温法治疗，适宜用四逆汤主治。

【评析】
本条说明少阴病脉沉，治宜急温。
本条的脉沉，当是沉而微细，不是沉而实大，是可以肯定的。不过值得探索的是“急温之”一句。因为仅说脉沉，并没有指出亡阳虚脱之症，为什么要提出“急温之”呢？这是仲景指示我们，对虚寒见症，应该早期治疗，以免延误病机。如下利清谷，四肢厥冷等症悉具，则显而易见属少阴虚寒，稍具医学知识的医生，都可放胆用温药治疗。本条虽然上述诸症未必悉具，但既见脉沉微细，是少阴虚寒之本质已经毕露，若不急用温法，那么下利厥逆的亡阳症候，就会很快地接踵而至，因此，提出“急温之”，不但可以提高疗效，而且有防止病势增剧的积极意义。

四逆汤方
甘草二两（炙）、干姜一两、半附子一枚（生用，去皮，破八片）。
右三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。

【原文】
少阴病，饮食入口则吐，心中温温①欲吐，复不能吐，始得之，手足寒，脉弦迟者。此胸中实，不可下也，当吐之。若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，急温之，宜四逆汤。

【注释】
①温温：“温”同“愠”，欲吐不吐，心中自觉泛泛不适。

【译文】
少阴病，若饮食进口就吐，心中蕴结不适，想呕吐却又吐不出，初得病时，即见四肢冷，脉象弦迟的，这是痰实阻塞胸中，不能攻下，治疗应当用涌吐法。若是肾阳虚弱、不能气化，寒饮停聚膈上，而致干呕的，不能用涌吐法，治疗应当用温法，可用四逆汤主治。

【评析】
本条讲胸中实邪与膈上有寒饮的辨证和治疗宜忌。
因为胸中有痰涎等实邪阻塞，所以饮食入口则吐，不当进食的时候，也是胸中泛泛欲吐，但毕竟痰涎胶滞，因而又欲吐不能。手足寒是胸阳为痰浊所阻，不能达于四肢。弦脉主痰饮，弦而兼迟，是痰浊阻遏，阳气不布之象。且始得病时，就出现手足寒，尤为胸中邪实的确据。胸中实为邪在上，自非攻下剂所能驱除，所以说不可下也。《内经》谓“其高者因而越之”，因此治当吐之，如瓜蒂散一类方剂，均可选用。
假如不是胸中实邪而是膈上寒饮，那么催吐方法又当禁用。这是由于中下焦阳虚，不能运化，以致水饮停积，虚寒之气由下逆上，所以干呕。探本图治，当用姜、附剂以温脾肾之阳，脾阳气运行，则寒饮自散。所以说当温之，宜四逆汤。

【原文】
少阴病，下利，脉微涪，呕而汗出，必数更衣，反少者①，当温其上，灸之。

【注释】
①必数更衣，反少者：大便次数多，而量反少。

【译文】
少阴病，腹泻，脉微涩，呕吐出汗，必频频欲解大便而数量反而很少，当用灸法以温其上。

【评析】
本条讲少阴阳虚血少下利的特征及治法。
少阴下利，是指虚寒而言，利久不仅阳虚，亦可出现阴血不足，“脉微涩”正揭示了“阳虚血少”这一病理变化，微为阳气虚，涩为津血少。阳虚而阴寒上逆则呕，卫外不固则汗出，阳虚不摄而气陷，故数更衣（大便频数），但由于津血虚少，故量反少。本症不仅阳虚血少，而且是阳虚气陷，阴盛气逆。在治疗上，用温阳则有碍于血少，用降逆则有碍于下利，用升阳又有碍于呕逆，汤剂难施，然而毕竟以阳虚气陷为主，所以用灸法以温其上，庶可补汤剂的不及。