牙骨质结构不良的X线多样性表现与口腔临床相关性
来源：《华西口腔医学杂志》2017年12月第35卷第6期
作者：王虎
作者单位：口腔疾病研究国家重点实验室 国家口腔疾病临床医学研究中心 四川大学华西口腔医院放射科，成都 610041
[摘要] 牙骨质结构不良是临床上较常见的疾病之一，由于其有X线表现的多样性，常常造成临床诊断不清，影响了该疾病的正确治疗。牙骨质结构不良临床上易误诊为慢性根尖周炎、骨髓炎、肿瘤等。本文对牙骨质结构不良的临床表现、影像诊断以及二者之间的相关性进行分析，以便临床医生能够正确诊断。
[关键词] 牙骨质结构不良；X线表现；鉴别诊断
牙骨质结构不良是临床上较常见的疾病之一，顾名思义就是牙骨质的结构出现异常的反应，在颌骨里出现各种各样的病理性结构。牙骨质结构不良经常是口腔临床拍摄全景片时无意发现的，只有部分是出现相关的临床表现而前来就诊。关于牙骨质结构不良的诊断和分类一直存在一些争议，最早的诊断是牙骨质结构不良，但由于其有类似膨胀性生长的特征又被称为“假性牙骨质瘤”，现世界卫生组织又将其归为“骨纤维病变”一类大的病变之中。牙骨质结构不良存在各种各样的X线表现，口腔医生在认识该疾病时非常容易混淆，影响了该疾病的正确治疗。所以笔者选择四川大学华西口腔医院拍摄的牙骨质结构不良患者的全景片及锥形束CT（cone beam computed tomography, CBCT）进行观察，探讨牙骨质结构不良的临床表现、影像诊断以及二者之间的相关性，以便临床医生能够更加清楚地了解该疾病的发生发展及疾病的转归，合理地制定临床治疗方案。
1 牙骨质结构不良的临床表现
根据临床症状的有无，牙骨质结构不良可分为两类。一是无症状。拍片时偶然发现，患者无任何症状，常常是医生看片时发现了异常X线表现，请放射科医生会诊而出现。二是有症状。患者存在相关的临床表现，已经做了相关的处理或者没有处理而来医院拍摄全景片或者CBCT。临床症状常常表现为3种情况：1）相关牙有轻微临床症状，拍片发现根尖区存在阴影，临床医生诊断或者怀疑慢性根尖周炎，此时患者可能已经开髓进行根管治疗；2）临床医生怀疑病变，但不确定疾病类型，患者表现为牙松动、疼痛、拔牙后创口愈合不佳以及骨髓炎症状等；3）患者出现面部肿胀，临床表现为占位性改变，怀疑为肿瘤。
影像科遇到的常常是临床医生拍摄照片后发现这些征象而来咨询或者要求出具诊断报告的情况。
2 牙骨质结构不良的影像多样性
2.1 下前牙区影像学改变
下前牙区影像学改变是牙骨质结构不良最经典的影像学表现，特征表现为3个病变阶段，如果医生考虑到这个疾病的话，就应要求患者定期拍摄相同部位的牙片进行追踪观察，发现其病变的转归过程。根据X线表现特征，按照病理分类方法而分为3个阶段。
1）根尖区骨质溶解破坏期（早期病变）：常常表现为下颌前牙个别牙或者对称性的牙根尖部出现低密度规则或者不规则影像，特别像根尖周炎的X线表现，但临床检查无龋坏存在，影像上也看不见类似龋的破坏存在。
2）牙骨质小体形成期（第二期病变）：原来的低密度影密度出现改变，其中可以出现高密度影像，病变范围可以扩大，也可以发生迁移，比如原来在中切牙下方的低密度影消失，可出现密度增高影，并且常常有低密度的带状影包围，而侧切牙根尖出现低密度影，类似根尖周炎改变。
3）钙化成熟期（第三期病变）：随着病变的进一步发展，高密度影逐渐融合变大，密度更高，钙化团块由各个钙化中心确定其大小及范围；周围的低密度包膜影呈现两种改变，一种是低密度包膜影开始变得不规则，另一种是低密度包膜影逐渐扩大或者缩小。
这三个期可以分别出现，但常常是同时并存。
2.2 后牙单独发生影像学改变
牙骨质结构不良可以单独发生在后牙，常常发生于第一磨牙区域的根尖部，牙可以没有龋坏，也可以有龋坏，或者为残根、残冠，影像学常常表现为根尖下方的团状影，周围有明显的包膜（图1）。
2.3 对称性的改变
牙骨质结构不良可以呈对称性的发生，常常发生于下颌后牙区，影像学表现为不规则的高密度影，周围可以有类似囊肿样的改变（图2），临床医生做完根管治疗后其囊性改变并未消失，长期追踪可能会发现其他改变出现。
2.4 上、下颌骨均发生
这类改变可称为“繁茂型牙骨质结构不良”，简单地理解就是在上下颌骨只要有牙的地方都可以发生[1]。由于牙骨质小体无序混乱的生长，导致牙和颌骨出现相关的血供问题，临床上常常发生骨髓炎改变，甚至颌骨局部膨大类似肿瘤，病程很长，治疗效果也不好。繁茂型牙骨质结构不良的影像学特征是上下颌骨均出现多数的高密度小团片状影，周围有包膜包绕，骨皮质可变薄，继发感染时可出现类似死骨的征象，而向外膨胀的时候就表现为类似肿瘤样改变（图3）。
3 牙骨质结构不良的影像诊断和临床的相关性分析
3.1 牙骨质结构不良的影像学多样性和病理的相关性
牙骨质结构不良以往研究显示以中年女性多见，临床上常见的发病年龄在40岁左右，常为单发或者多发性改变。患者常无自觉症状，可伴有牙松动。笔者在资料中发现牙骨质结构不良年龄范围可以从10多岁一直到80多岁，无明显性别区别，而泛发性的牙骨质结构不良患者年龄都超过40岁，年龄越大发生率越高。
牙骨质结构不良病理上的三期病变表现为：1）骨质溶解破坏期：患牙根尖周牙槽骨吸收破坏，纤维结缔组织增生；2）牙骨质小体形成期：增生纤维结缔组织内出现牙骨质小体样结构，同时还有骨样组织和骨组织；3）钙化成熟期：随病变发展，钙化组织增多，有较大的牙骨质团块和编织状组织出现[2]。
牙骨质结构不良的影像学表现是：1）第一期骨质破坏期，牙根尖周出现类圆形低密度透射区，边缘不整齐，牙周膜间隙及骨硬板消失；2）第二期牙骨质小体形成期，病变区可见高密度点状或团块状的牙骨质小体的类钙化影像；3）钙化成熟期，根尖区可见体积较大的团状钙化影。牙骨质结构不良常常可以多发，即上下颌骨多个牙根尖可以见到不同时期的改变，而且随着时间的推移可以发生转化，所以牙骨质结构不良应该是属于一种不稳定的结构，病变可以有自限性[2]。
3.2 牙骨质结构不良的影像学鉴别诊断
3.2.1 成牙骨质细胞瘤 成牙骨质细胞瘤又称真性牙骨质瘤，多发生于25岁以下的青年男性，好发部位在下颌第一磨牙区，生长缓慢，多无自觉症状，肿瘤增大时可有颌骨膨胀和疼痛[1-2]。X线表现为牙根部团状密度增高区，周边可见低密度结缔组织包膜。可伴有牙根吸收或牙根与肿瘤融合（图4）。而牙骨质结构不良常见于中年女性，不局限于下颌第一磨牙，常多发，无自觉症状，不会引起颌骨的膨胀和疼痛，X线表现为中致密团块影，周围无低密度包膜影。
3.2.2 根尖周炎 发生于下颌前牙区及个别后牙区的牙骨质结构不良常常会诊断为慢性根尖周炎，其区别的要点是当根尖周出现低密度影时要判断牙是否有龋坏，可能还需要结合临床患者的主诉和体征，再结合影像上的特征进行综合判断，可以进行观察后再拍片进行对比，如果发现有钙化征象或者有游走征象基本就可以判断为牙骨质结构不良，而无需着急去开髓及根管治疗，因为该病具有自限性，一些病例不需要进行治疗。
3.2.3 骨岛 骨岛是发生于颌骨内的一种高密度影[3-4]，形状不规则，有多种表现形式，常常发生在前磨牙和磨牙的牙根之间或者牙根下方，密度较均匀，无包膜形成是诊断最重要的要点（图5）。在临床上骨岛影响比较大的是正畸关于牙的移动和种植过程中可能产生的影响。
3.2.4 牙骨质-骨化纤维瘤 牙骨质-骨化纤维瘤是一种真性肿瘤[5]，牙骨质-骨化纤维瘤有多种表现，可以表现为囊性（图6左）、混杂密度性（图6中），其中一类X线表现很像牙骨质结构不良的类肿瘤型，但其体积比较大，低密度区域的病变膨胀明显，牙骨质小体钙化影及其他钙化物常常集中在中分呈团状、片状等（图6右）。
3.3 牙骨质结构不良的影像学多样性和与临床的诊断相关性
牙骨质结构不良具有多样性的影像学特征，所以在临床上也表现为不同的症状，由于该疾病生长比较缓慢，患者在未出现症状前经常不会来就诊。当患者出现症状时或者医生偶然在拍摄片子后发现根尖暗影，就会遇到诊断的问题，最常造成诊断不清的是诊断为慢性根尖周炎，按照惯性思维往往首先思考根尖周炎，就采用传统的根管治疗方式进行治疗，但治疗以后发现根尖的骨质改变更加明显，极端的甚至出现长时间的症状不消失或者不愈，或者形成骨髓炎改变。多发性或者泛发性的牙骨质结构不良常常造成牙脱落或者拔牙后出现感染，进而出现骨髓炎改变，颌骨骨皮质密度增高、增厚，为炎性反应性增生所致（图7）。
发生于后牙的牙骨质结构不良常常表现为颌骨膨胀，临床容易诊断为肿瘤，牙骨质结构不良以往被称为“假性牙骨质瘤”就可以表明这类肿瘤的特性，并且往往造成误诊，而病理由于组织切取和牙、骨等硬组织的原因，常常诊断也比较困难，需要结合X线检查来确定[1]。对于泛发性的牙骨质结构不良，X线的诊断应该更具有优势，尤其是全景片可以清楚地显示上下颌骨的病变，对于影像的相似性判断更加容易，而CBCT的优势在于可以清楚了解病变区内的结构、密度、边界及相邻牙等结构受影响的变化情况。
3.4 牙骨质与骨的相关性
既然牙骨质与颌骨关系密切，那么二者之间必然会出现交互关系，也就是说当病理状况发生时，牙骨质可以脱离牙体向骨质内游离，如果缺乏“包膜”的引导，牙骨质就可以和颌骨骨质在特定的条件下发生融合，融合后形成的复合体会逐渐长大，形成类似牙骨质包在骨岛内的征象，可以称为牙骨质-骨岛复合体（图8）。
当位于根尖下方而且形状比较规则时，常常被认为是牙骨质瘤；在另外一些状态下，牙骨质可以继续按照牙骨质结构不良的生长方式慢慢或者迅速扩大，而发展成为牙骨质-骨化纤维瘤。
3.5 牙骨质结构不良成因的猜想
牙骨质位于牙槽骨内，依靠牙周膜与骨质相连接，所以与骨的关系十分密切，当牙的咬合力出现异常，而牙骨质不能或者不愿意承受这种压力时，就会突破牙周膜间隙向骨质方向发展，所以可以认为牙骨质是一个不稳定的结构。
牙骨质突入骨质后必须依靠一个非常重要的结构才能完成，那就是被称为“包膜”的结构，“包膜”不仅向外进行扩张，而且还为牙骨质的生长提供养分，同时指明扩张的方向和速度，这就可以解释下牙牙骨质结构不良的变化。牙骨质结构不良常常在临床上无症状，当患者自觉不适拍片发现个别牙根尖呈低密度改变，就常常被诊断为根尖周炎，采用根管治疗，而且该牙无龋坏，牙髓活力正常，治疗后拍片发现其下方出现高密度影，相邻牙根下方又出现低密度影，而扩展的方向并没有固定的模式，牙骨质团块的大小、密度及“包膜”的宽度也不相同，甚至可以形成囊肿样的改变。一般来说，“包膜”的增宽、变窄是该疾病发生发展的决定因素，团块样钙化影并不与”包膜”呈必然的相关性。
[参考文献]（略）
详见《华西口腔医学杂志》2017年12月第35卷第6期