【手把手教授心血管体格检查】视、触、叩、听，举足轻重！听故事学习体格检查
边听边读，听故事学习心血管体格检查
大家好，从今天开始，和大家一起学习一下心血管系统的体格检查。
在正式课程开始之前，我想先和大家聊聊为什么我们要安排这个题目。
体格检查的重要性对临床诊断来说是不言而喻的，特别是在我刚刚参加工作的上个世纪70年代初，那个时候临床的辅助检查可以说是少的可怜。没有B超没有CT，没有核磁，就连免疫学检验也几乎是空白。面对各种疾病的诊断，详细的问诊和精准的体检，就是临床医生的重要武器。
有一件事，给我留下非常深刻的印象。一位50多岁的老干部，因低热近1个月住院检查，一直没有明确发热的原因，直到有一天钟惠兰教授查房，体检时在颈部发现了一个质地比较硬的黄豆大小的淋巴结，经病理检查证实是鼻咽癌淋巴结转移，才明确了诊断。可以说在那个年代像医学前辈那样能够掌握过硬的体检技术，是年轻医生强烈的愿望。人人都希望自己有一天也能像老大夫那样，用听诊器就能判断出各种风湿性心脏瓣膜病和先天性心脏病、用手触诊就能分辨出腹部肿块的来源和性质。
听到这里，大家肯定会说，你说的事早就过时了。现在有那么多先进的辅助检查，有什么问题发现不了？体检还有那么重要吗？
◆体检真的不重要吗？
一位83岁的老年男性，因为右侧肝区疼痛一个多月在当地医院住院。除了各种血液化验，还做了腹部CT和核磁，都没有发现问题。医生让病人出院观察，一个月以后再次做了腹部核磁检查，仍然没有发现疼痛的原因。老人的女儿和我是相交多年的朋友，于是委托我在北京找个消化科的老专家会诊一下。为了慎重起见，会诊前患者再次在北京复查一次腹部核磁。记得那天我把病人请到了我院于中麟教授的办公室，于教授在认真复习了患者的病例资料后说“请您躺下，我给您做个体检吧”，我看到于教授分别触诊了肝脏、胆囊、和上腹部，老人都无不明显不适，最后触及右侧肋骨时，老人出现明显的疼痛。
于教授笑笑说，“您放心吧，您的身体没有什么大问题，只是肋骨和肋软骨有些非特异性的炎症而已，用点消炎止痛药就好了”就这样，让患者和家属担心不已的肝区疼痛，就这样轻易的搞清楚了。此后患者又健康的生活了十多年。
当然，我讲这个病历，绝对不是反对使用先进的辅助检查技术。勿容置疑，新技术的不断发展，为临床医生诊断和治疗疾病提供了更精准的武器，为患者恢复健康带来了更多的几率。
但同时我们也应该看到，再先进的辅助检查也不能完全替代体检。为什么？
我想从下面几点来谈谈自己的体会。
首先、即使最先进的辅助检查也有发现不了的问题
可能这个观点不一定会被接受。一位从事医学教育多年的老教授就和我谈起过，他们医院年轻的医生问他，您心脏听诊的技能再好，难道能比超声心动图还准确吗？
这使我想起经历的一个病例。一位风湿性心脏病联合瓣膜病的患者，换瓣术后第三天心前区出现了“杂音”，主管医师首先想到了可能是出现了瓣周漏，于是紧急申请了床旁超声心动图检查，结果没有发现瓣周漏。但是这位医生仍然不放心，于是指示超声心动图检查每天复查一次，周六周日也不能停止。如此观察了5-6天，仍然没有发现瓣周漏的问题，主管医生百思不得其解。直到有一天一位老医生查房，听诊后说不要再做超声了，这不是心脏杂音而是心包摩擦音。
心脏换瓣术后出现心包摩擦音不是很正常的吗？主管医生终于是一块石头落了地。看起来，超声心动图并没有能弥补我们心脏听诊上的缺陷，超声心动图也不是万能的。
其二、体格检查是最简便易行的观察病情变化的手段
再举个例子。一位37岁男性，因“风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄，三周来低热抗感染治疗无效”由外院转诊入院。 入院体检一项中记录“心尖部听到舒张期雷鸣样杂音”。
入院第四天上级医生查房，在患者的主动脉瓣区听到舒张期杂音，于是询问住院医生，这个杂音是入院时就有的还是新出现的？
住院医师回答，“我不确定，因为我没有注意”。
上级医生又问，“住院后超声心动图复查了吗？”
住院医生回答，“在外院做过，住院后还没有安排上”。
上级医生解释说，“对于这样一个病人，如果这个主动脉瓣的损伤是近几天新出现的，那么患者是细菌性心内膜炎的可能性就非常大了。因为风湿活动造成的瓣膜损害不会这么快。”
住院医生说，“血培养不是可以鉴别吗？”
上级医生进一步解释说，“血培养是诊断细菌性心内膜炎的金标准，但它的检出率并不高，特别是患者在外院已经使用了大量抗生素的情況下，血培养的临床检出率更低”。
“那麽超声心动图呢？”
“ 超声心动图当然有助于观察瓣膜情况，但远不及心脏听诊那麽及时和便捷。此外，除杂音的变化，临床上有无细菌微栓子栓塞的各种临床表现（例如粘膜的瘀点、Osler小结、Roth斑、指趾甲下线性出血等）都是我们临床鉴别诊断的重要依据。这些也都是需要临床观察的，而不能完全依靠实验室检查”。
住院医师了解了观察体征变化的重要性，最终这个患者很快明确了细菌性心内膜炎的诊断，并得到及时的治疗。
所以，体格检查的重要性是不容忽视的。
其三、只有通过问诊和体检全面掌握患者的临床资料，才能正确的选择辅助检查
再讲一个病例。一位70多岁的男性患者，三次因发作性胸痛就诊于心内科门诊。病人的症状符合心绞痛特点，但既往无高血压、糖尿病、高脂血症的危险因素。第一次就诊后医生建议患者住院检查做冠脉造影，患者未同意，于是接受了正规的药物治疗，但效果不佳。
一周后再次就诊时，医生为患者开了住院证让患者等床住院。三天后患者第三次就诊，这次接诊医生是一位主任医师，他发现患者脸色不好，结膜苍白，询问病史得知患者近一个月大便发黑，近两周排便次数增加且不成形，同时伴有纳差、体重下降，立即让患者做了血常规和大便潜血检查，结果血红蛋白71g/L， 大便潜血（3+）。于是帮助患者联系尽快做了内镜检查，证实为胃癌。住院后经输血治疗患者心绞痛明显缓解，胃癌手术前做了冠脉CT，未发现有临床意义的病变。
该患者心绞痛是存在的，但心绞痛的病因并非冠状动脉的粥样硬化，而是胃癌合并消化道出血、短时间内失血导致贫血、贫血诱发心绞痛。这个病例在临床上诊断的延误，就在于接诊医生仅注重于专科疾病而忽略了病人的整体情况，因而没有抓住患者的主要问题，没有选择正确的检查。
大家知道现在医学专科分类已经越来越细了，但是过细的分科使得一些医生出现了管状视野， 经常会忽视对患者整体情况的了解与重视。
一位老年女性患者因腹泻就诊于消化科，医生建议病人作肠镜检查。第一次检查没有成功，鉴于检查时的不适，患者不愿再做第二次，于是医生安排患者住院进一步检查。住院后上级医生查房发现，患者除有大便次数增加外，还伴有血压偏高，快速心房颤动，怕热、手颤等临床表现，立即做了甲状腺功能检查，证实病人患有甲状腺功能亢进，所谓腹泻不过是大便次数增加而已，肠镜检查并非必要。
这又是一个专科医生用专科视角，去接诊患者，没有全面的询问病史、没有认真体检就武断的为患者安排辅助检查，不仅给病人带来不必要的精神压力，而且延误了疾病的诊断和治疗。
其四、精确而全面的体检可能是我们临床诊断疾病的捷径
除了前面曾经提到的两位医学前辈的故事外，下面再给大家介绍这样一个年轻医生的故事。
一个17岁的男孩上体育课时突发晕倒，医生发现病人的血压非常高220/120mmHg，立即送往附近的医院。紧急降压后，又给以多种降压药联合治疗，但血压始终控制不满意。有关高血压病因的各项检查，除心电图提示左室高电压外，其它实验室检查包括尿常规、肾功能、电解质、超声心动图等均正常，肾动脉和肾上腺的超声也都没发现问题。
于是将患者转到北京某三甲医院心内科。住院当天，住院医生接诊病人，为患者做了常规的体检，发现患者双上肢血压高达180/100mmHg，但双下肢血压110/70mmHg，他想到了可能是主动脉缩窄，又仔细的在胸、背和腹部进行了听诊，结果在脐左侧发现了有血管杂音。初步诊断为继发性高血压，主动脉缩窄可能性大。此后主动脉核磁证实了腹主动脉缩窄的诊断是正确的。随后患者接受了手术治疗。
看起来一个一度被认为诊断困难的高血压，就这样被一位年轻的经验不多的住院医师轻而易举的搞清楚了。我很敬佩这位住院医师认真负责的工作态度，正是他这种严格的执行高血压诊断规范，一丝不苟做体格检查的科学态度，使我们找到揭示疾病真相的捷径。
我们希望每一位临床医生都向上面所提到的这位年轻的住院医师一样，能认真对待体格检查、及时准确的发现疾病的临床表现，在疾病的诊断过程中，少走弯路，更精准的为患者服务。