“瘘”指的是体内结构出现不正常的通道，肿瘤科里遇到的瘘，主要是因为正常组织受病灶的侵蚀破坏，使相邻但各自为政的器官之间，出现了不正常的通道。 打个比方，春节联欢晚会中黄宏林永健有个小品，因为两家都在同一面墙上掏壁橱，墙体被掏薄，最终破了个大洞，邻居顺着洞跳过来争执起来。这个大洞就是个“瘘”。 常见的瘘如食管气管瘘、直肠阴道瘘，分别是食管癌、盆腔肿瘤的常见并发症，因食管、直肠属于消化系统，细菌含量高，形成异常通道后，常合并感染，治疗难度大，使患者的生活质量和生存期都受到很大影响。 西医治疗多以姑息性手术为主，常因瘤体的存在，使手术受到很大限制，可手术的比例和手术成功率皆不高，故而很多患者来求助于中医。 它和外伤、手术后一样，都是肌肉的破坏，这“肌肉”和“破坏”便是病机的重点。中医的治疗主要就是让它“长上肉”加“防止再破坏”，使瘘道自行封闭。 首先谈肌肉，这是瘘道形成的内因，什么脏器与肌肉有关呢？《素问·痿论》有言“脾主身之肌肉”，脾虚中气不足，是肌肉不生的主要原因。 张仲景在《伤寒论》第16条谈到桂枝汤中曾言“桂枝本为解肌……常须识此，勿令误也”，这里的肌，有肌肤肌表之意，也有肌肉之意，无论中医还是西医的解剖学里，肌肉占据了肌表很大的比例。 当代医家裴永清曾剖析说：“桂枝汤原本不是一个发汗剂，而是一个解肌剂。解肌与发汗不同，发汗是通过药力的向外开散、透达、泄越发散之功使皮毛、腠理、魄门得以开泄，外邪随汗出而解，如麻黄汤；解肌是通过药力，使在表的营卫得以调和，肌腠得以疏解，邪随汗出而去……桂枝汤以桂枝为君，臣以苦酸寒而具补敛之性的芍药，更佐以大枣，与麻黄汤以麻黄为君迥然有别。麻黄汤开泄皮毛，峻汗无补；桂枝汤调和营卫而解肌。李时珍在《本草纲目》中言：‘麻黄通彻皮毛，故专于发汗而寒邪散，肺主皮毛，辛走肺也。桂枝透达营卫，故能解肌而风邪去，脾主营，肺主卫，甘走脾，辛走肺也’。李氏对麻、桂之见，亦可见麻黄汤之发汗与桂枝汤之解肌之一斑。” 其中的意思，一是桂枝汤是通过调和营卫来解肌的，二是桂枝汤解肌的作用与脾密切相关。由此可见，肌肉、脾、桂枝汤三者是密不可分的（见图一）。 《金匮要略》中进一步说明桂枝汤可以和脾胃，《妇人妊娠病脉证并治》第一条:“妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热，名妊娠，桂枝汤主之。於法六十日当有此证”。 这是仲景用桂枝汤原方来调和脾胃，以治妊娠恶阻。仲景所创小建中汤以桂枝汤为底，用以温中健脾，可见桂枝汤与脾的渊源之深。当代医家肖相如更是认为桂枝汤本质在于补脾胃以驱外邪。 明确了这三者的关系，我们再来谈解肌的“解”字，这里有这几层意思：
为何要解肌？
瘘道虽然处于体内，但一般发生在空腔脏器，比如食管、气管、直肠、子宫，它们其实皆与外界相通，中医认为属“表”，又属肌肉，当解肌。
只“补”不“解”也不行。
如果长肌肉仅当补脾，则有众多补脾名方，如小建中汤、黄芪建中汤，当归建中汤……为什么不用它们呢？因为化材之后，它们更重温中补虚，而失于解肌之用，换言之，它们可长肌肉，而无解肌之“解”字。
“解”是调和气血。
提到“解”字，必须把刚刚一带而过的词，重重的提起来——营卫。《景岳全书》指出：“人身不过表里，表里不过阴阳，阴阳即营卫，营卫即血气”，《医宗金鉴》认为，阴阳“以其定位之体而言曰气血，以其流行之用而言则曰营卫”。
营卫源于水谷之气，靠脾胃化生，实为肌肉内的气血，我们解肌，实为调和好肌肉的气血，肌腠得以疏解，邪气可自毛孔而出。而无论外感，还是我们今天说的瘘道，都是有肌肉的破坏，肌肉内的气血是怎样的呢？
其一，脾虚为本，肌肉的气血不足；其二、邪气壅滞，形成气滞血瘀，西医所谓“微循环障碍”。
众所周知，桂枝温经通阳活血，白芍敛营和血，生姜疏散，大枣益气，正可养血活血，益气行气。正如章楠在论桂枝汤时说：“此方立法，从脾胃以达营卫，周行一身。融表里，调阴阳，和气血，通经脉”。
脾和营卫在肌肉破坏这件事中扮演的角色。
首先“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”，故脾虚为根源，它导致营卫气血不足，则肌肉不生，或生而不固。
其次，营卫气血不和，加重了“破坏”，使邪无所出，肌肉无法恢复正常。这也回答了第二条，“只补不解也不行”的原因。
真正的主方是黄芪桂枝五物汤。
仲景取桂枝汤之意而进行加减变化之方，大约有26首之多。黄芪桂枝五物汤就是其中之一，其方是桂枝汤去甘草、倍生姜，加黄芪组成，原用来治疗营卫之行涩而痹郁并兼表气虚的“血痹”。
基于上述的解释，我们不难理解治瘘为何要加黄芪，黄芪补中益气，行于表而实营卫，当代医家彭建中老师曾仿其师赵绍琴教授，用以治疗直肠阴道瘘，谓黄芪“阳生阴，气生形，以无形之气生有形之质，非重用生黄芪不能为功也”。
倍生姜是取其辛温，温阳通络，疏散邪气，并去甘草之甘缓壅滞，更可加用大量白术增加健脾生肌的力度，这种种做法无一不与上述病机相吻合。
刚才提到，气血不和是一种破坏，它属于内因，而外因的破坏有哪些呢？（见图二） 其一，这与瘘道的部位有关。直肠阴道瘘位处下焦，湿性重着趋下，下焦容易滞留湿邪，湿性又易腐，不易令肌肉愈合，故直肠阴道瘘尤当注意避免湿邪，影响直肠最常见的湿便是腹泻，治瘘不可令患者腹泻。 李东垣的《脾胃论》中有“升阳除湿”一法，他认为在一般情况下用利湿之法是可行的，但在脾胃久衰，清阳不升的患者，若“用淡渗之剂以除之，病虽即已，是降之又降，是复益其阴而重竭其阳气矣，是阳气愈削而精神愈短矣，是阴重强而阳重衰矣，反助其邪之谓也，故必用升阳风药即瘥。” 所谓升阳风药是指羌活、独活、柴胡、升麻、防风等，或再配以黄芪。根据中医取类比象，自然界中，潮湿之处多无风，有风之处多无湿，风可散湿，风可化湿，故风药能胜湿，清阳升则湿邪去，为治湿另辟一法。 这种治湿方法，在《脾胃论》中多处可见。后世喻嘉言治疗表邪入里所引起的痢疾，用人参败毒饮以“逆流挽舟”，也包含有升阳除湿的作用在内。 另外马齿苋清热利湿，使湿自下排出，也需当用。而食管气管瘘，食管为中通的管道，当避免食物的存留，进而进入气道，当降气为先，故当予旋覆代赭汤和胃降逆，引气下行。 其二，局部气血不通，阳气闭郁化火，在肌肉破坏的局部必有火邪，故治瘘当清热。 从西医角度分析，瘘道常伴局部坏死，加之消化道多有细菌聚集，易合并感染，当抗感染治疗，中医多为清热解毒之品。 直肠阴道瘘，常给予公英、败酱草、白头翁，食管气管瘘常给予银花、栀子，根据病情，可适当增大清热去火力度。 以上就是中医对瘘道治疗的认识，当代医家彭建中老师曾发表过对直肠阴道瘘治疗的认识，上述观点中对彭老师的观点多有赞同。 由于病机类似，黄芪桂枝五物汤不仅在治疗瘘道方面有效，在去腐生肌，治疗创面久不收口方面也有着较好的疗效。 肿瘤科常见的瘘还有很多，如胰瘘，前列腺瘘，膀胱阴道瘘，还有一些与肿瘤无关，但与放化疗后，免疫力下降有关，如肛瘘，在此仅将常见的食管气管瘘、直肠阴道瘘作例进行分析，临床上可举一反三，详加分析。
作者：
北京中医药大学第三附属医院
针灸微创肿瘤科 王卉
主治医师，中西医结合肿瘤学硕士。毕业于北京中医药大学，师从黄金昶教授。从事肿瘤临床工作9年，对肺癌、乳腺癌、肝癌、胃癌、肠癌、胰腺癌、妇科肿瘤的化疗、分子靶向治疗、免疫治疗，肿瘤合并症治疗及预防、放化疗副反应防治等方面经验丰富，具备扎实的医学理论知识和较强的临床工作能力。
告患者书：
本公众号旨在传播黄金昶教授肿瘤治疗的学术观点，并不能在线就病情进行诊断治疗，关于诊断和治疗的建议请到门诊面诊，病人本人不能来，也可以由家属携带资料前来代诊。
中医讲究辨证施治，本公众号所发布文章中涉及的方药，请结合患者实际情况，在有经验中医的指导下化裁运用，不要胡乱照搬。
黄金昶教授目前在北京中医药大学第三附属医院针灸微创肿瘤科、北京仁医堂雍和宫馆和北京三溪堂中医馆出诊，具体挂号等事宜请查看公众号下方关于我们菜单中的就诊指南。
我科室病房目前开展全身静脉化疗、动脉化疗（增加肿瘤局部药物浓度）、微创（主要是TACE、氩氦刀、射频消融等）、中药口服外敷、针刺（可将化疗药物聚集到肿瘤局部，疗效明显提高）、艾灸、手法纠正局部异常结构等治疗，请与门诊联系住院事宜。
目前挂号方式有：北京114电话预约挂号，北京市预约挂号统一平台网站（微信），医院自助机，京医通微信挂号平台，除这些以外，其它电话和网络挂号方式都不是官方行为，请擦亮眼睛不要受骗上当，也不要给号贩子以可乘之机。
