支扩合并感染如何诊治？临床研究有哪些进展？大咖为你详细剖析！
中华医学会呼吸病学年会于 2020 年 10 月 23 日在广东深圳开幕，来自上海市肺科医院的徐金富教授就支气管扩张症合并感染的临床诊治进行了详细解读。
支气管扩张症是慢性气道疾病中的一种，但是没有像慢性阻塞性肺疾病、哮喘一样得到人们的重视。我国关于支扩的流行病学显示: 约 1.2%（135/10811）居民报告曾经被诊断患有支气管扩张症。然而由于患者认识不足、不重视、症状常见，易误诊、漏诊，缺乏简单、准确、非侵入性普查手段等原因，其患病率被远远低估。我国发病率性别差异不显著，随年龄的增长而增长。
支气管扩张症最重要的问题是合并感染，感染会使支气管扩张症的炎症加重，加重肺的损伤。本次徐金富教授就支气管扩张症合并 TB、合并 NTM、合并细菌感染、合并病毒、合并真菌这五个方面进行讲解。
流行病学：
在上海地区，徐金富教授就上海市肺科医院中支扩患者进行调查研究，发现支扩中合并结核分枝杆菌为 46 人，占总人数的 3.87%，痰检阳性率为 8.58%。
临床特征：
常伴咳嗽、咳痰及咳血等表现，病情较重。结核病灶多与支气管扩张症发生的部位一致，且多在支气管近端 2/3 处。囊状扩张较少见，多见柱状扩张。
治疗：
单纯抗感染治疗效果不佳，需联合抗结核治疗。影像学上缺乏特异性。但是支扩合并结核的患者影像上合并空腔，毁损可能更多些。关于治疗要抗结核与抗感染联合治疗。
对于咳血的治疗分为三种情况:
（1）若咳血量不大，应用垂体后叶素治疗；
（2）若咳血反复大量发生，在内科保守治疗无效则外科手术治疗；
（3）若患者不愿或不能耐受手术时行支气管动脉栓塞术治疗。
流行病学：
在上海地区，徐金富教授就上海市肺科医院中支扩患者进行调查研究，临床分析表明 2009-2012 年期间，NTM 分离率为 11.2%（431/3857）, 支扩合并 NTM 肺病占 5%（192/3857）。
而广州市胸科医院在 2013-2014 年期间支扩合并 NTM 感染 249 例，占支扩总数 8.4%（249/2963）。
临床特征：
（1）支扩和 NTM 孰因孰果，尚未阐明，NTMLD(非结核分支杆菌肺病）可发展为支扩，支扩可感染 NTM。
（2）NTM 的感染与环境暴露、肺结构破坏和潜在免疫缺陷有关。
（3）易合并其他菌感染，最常见为铜绿假单胞菌（27%-52%）。
（4）倾向于女性、长期使用免疫抑制剂、居住地在长江以南的人群。
影像学 CT 特征：
（1）右中叶和（或）左舌叶支扩（Lady Windermere 综合征）。
（2）上中肺叶病灶为主，薄壁小空洞、小结节或条索影占优势。
（3）广泛的微结节，多位于右中下叶和左舌叶，轻度扩张的亚段支气管周围有树芽征。
治疗：
（1）明确 NTM 的类型。
（2）评估患者状态：疾病的严重程度、疾病进展和药物的耐药性。
（3）确定治疗方案：
a. 对于肺部存在支扩不能耐受每日治疗的患者，推荐采用每周 3 次的治疗方案: 克拉霉素 1000 mg(或阿奇霉素 500-600 mg)、利福平 600 mg、乙胺丁醇 25 mg/kg。
b. 对于严重支扩患者，推荐每日治疗方案: 克拉霉素 500-1000 mg 或阿奇霉素 250-300 mg, 利福平 450-600 mg 和乙胺丁醇 15 mg/kg. 在治疗开始 2-3 个月可考虑用阿米卡星或链霉素，每周 3 次。
流行病学：
国外流行病学，流感嗜血杆菌为主要检出菌 (22-39%），铜绿假单胞菌占 7%-46%。我国流行病学，北京地区铜绿假单胞菌（30.2%），金黄色葡萄球菌（12.5%），鲍曼不动杆菌（10.4%）。广州地区铜绿假单胞菌（30.6%），副流感嗜血杆菌（10.4%），流感嗜血杆菌（9.7%）。上海地区铜绿假单胞菌 (43.3%), 肺克雷伯菌（8.2%）。
临床特征:
常因细菌感染导致急性加重。症状更重，易出现脓痰、咯血，症状持续时间更长，肺功能指标如 FEV1% 更差。其影像学特点：以感染铜绿假单胞菌为例，感染铜绿假单胞菌的支扩患者与未感染者相比累及范围更广，支气管扩张程度更重，支气管壁更厚等。
治疗：
（1）判断有无假单胞菌感染的高危因素，经验性用抗菌药物。
（2）积极行痰培养，明确病原菌及耐药情况，合理调整抗生素应用，减少诱导耐药的出现。
（3）其他治疗：
a. 咯血的对症治疗。
b. 物理治疗如排痰、吸气肌训练。
c. 非抗菌药物如黏液溶解剂、支气管舒张剂等。
d. 研究表明：长期小剂量大环内酯类可减少成人支扩患者急性加重频率和痰量，延长到下次急性加重的时间。吸入性抗生素治疗能有效减轻痰中 PA 的清除应用，但该疗法也存在出现喘息和支气管痉挛的风险。
流行病学：
支扩合并病毒, 国外流行病学较为匮乏，我国流行病学发现支扩患者急性加重期病毒分离率显著高于稳定期，其中冠状病毒，鼻病毒，流感病毒最为常见。
临床特征：
与病毒检出阴性患者相比，检出阳性患者更易需要住院、发热、缺氧、捻发音/喘息、CRP 升高。
治疗：
治疗上目前关于支扩合并病毒感染的研究较为缺乏，2012 年中国支扩指南中建议急性加重期不需常规使用抗病毒药物。
流行病学与临床特征：
支扩合并真菌国外流行病学也较为匮乏，西班牙地区在 252 名支扩患者中检出曲霉菌 61 例（24.2%），检出白色念珠菌 114 例（45.2%）。
在上海地区，徐金富教授就上海市肺科医院中支扩患者进行调查研究，临床分析表明曲霉菌 75 例（14.0%），白色念珠菌 72 例（13.4%）。
多因素回归分析结果表明：与发生曲霉菌相关的危险因素为脓痰，与发生白色念珠菌相关的危险因素为长期抗生素治疗。其影像学可以看到中心性支扩，曲霉球等特征。
治疗：
（1）根据患者有无危险因素，综合患者一般状态、临床特征、多种检查手段等确定是否为致病菌。
（2）抗真菌药物的使用：选用敏感性高的药物。
（3）激素的使用：过敏型患者可用，使用剂量和疗程综合评估后决定，考虑感染的患者尽量避免使用。
1. 支气管扩张症合并各种感染为常见现象，合并感染对支扩的加重和预后均造成不良影响。
2. 支扩合并结核和合并 NTM 感染在国内比例较高，需引起重视，并积极处理。
3. 支扩合并病毒和真菌的流行病学资料不足，临床意义有待进一步明确。病毒在支扩进展中的作用机制仍不明确。
4. 对支扩合并各种感染的问题不够重视，易造成患者的治疗偏移。
本文由韩高超根据徐金富教授会上发言整理，感谢徐金富教授的审阅修改。
题图：自制