胸腔积液宝典：常见病因的鉴别诊断及注意事项
胸腔穿刺：被忽略的，但也是我们必须知道的冷知识
《内科学》第九版明确说了：疑为渗出液必须做胸腔穿刺，如有漏出液病因则避免胸腔穿刺。不能确定时也应做胸腔穿刺抽液检查。
胸腔穿刺有没有禁忌症？
诊断学教材没有提到胸腔穿刺有禁忌症！
《恶性胸腔积液诊断与治疗专家共识（2014）》：进行胸腔穿刺无绝对禁忌证，相对禁忌证包括胸水量过少（单侧卧位胸水平面距离胸壁<1 cm）、出血倾向、正在接受抗凝治疗和机械通气等。胸腔穿刺术不会增加轻中度凝血障碍或血小板减少患者出血的机会
胸腔积液存在的“金标准”！
有人做了胸腔穿刺，抽到“胸水”，就说病人肯定有胸水！
《内科学》教材：任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液。
所以，只有胸腔镜才能确诊胸水：胸腔镜看到胸膜之间有液体。假如肺上有个囊性肿瘤，肿瘤里面有液体且贴近胸膜，你也可以抽到所谓的“胸水”。做了胸腔穿刺，抽到“胸水”，只能说99.9%有胸水。
漏出液和渗出液
判断标准：Light标准
符合以下任何1条可诊断为渗出液：
①胸腔积液/血清蛋白比例>0.5； 注意：是总蛋白，不是白蛋白，也不是球蛋白。 ②胸腔积液/血清乳酸脱氢酶（LDH）比例>0.6； ③胸腔积液LDH水平大于血清正常值高限的2/3。
注意：这个标准不是绝对准确，但是目前也没有那个标准比这个更好。
此外，诊断渗出液的指标还有：
胸腔积液胆固醇浓度> 1.56 mmol/L； 胸腔积液/血清胆红素比例>0.6； 血清-胸腔积液清蛋白梯度<12 g/L。
《内科学》教材：有些胸腔积液难以确切地划入漏出液或渗出液，见于恶性胸腔积液，系由于多种机制参与积液的形成。
胸水常见化验指标的意义
1.外观：血性胸水呈洗肉水样或静脉血样（注意：观察5~10分钟，不凝固；会凝固的是血，不是血性胸水），多见于肿瘤、结核和肺栓塞。巧克力色胸水考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能。黑色胸水可能为曲霉感染，肺癌、吸毒（强效可卡因可）、使用活性炭治疗、胰胸膜瘘等亦会引起黑色胸水。厌氧菌感染胸水常有臭味。乳状胸水多为乳糜胸。
2.细胞：对于渗出性胸水，中性粒细胞增多时提示为急性炎症；淋巴细胞为主则多为结核性或肿瘤性；寄生虫感染或结缔组织病时嗜酸性粒细胞常增多。
白细胞高达10000 X 106/L则考虑脓胸。 胸水中红细胞超过5000×106/L时，可呈淡红色，多由恶性肿瘤或结核所致，但要除外胸腔穿刺损伤血管。 红细胞超过100×109/L时应考虑创伤、肿瘤或肺梗死。血细胞比容>外周血血细胞比容50%以上时为血胸。
恶性胸水中约有40%～90%可查到恶性肿瘤细胞，反复多次检查可提高检出率。胸水标本有凝块应固定及切片行组织学检查。注意：胸水中的间皮细胞常有变形，易误认为肿瘤细胞。
3.pH和葡萄糖：正常胸水pH接近7.6（动脉血则是7.35~7.45）。如pH<7.0者仅见于脓胸以及食管破裂所致胸腔积液。
脓胸、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、结核和恶性胸腔积液中含量可<3.3 mmol/L。
4.病原体：结核性胸膜炎胸水沉淀后作结核菌培养，阳性率仅20%（现实中2%就可以上天了），巧克力色胸水应镜检阿米巴滋养体。
5.蛋白质：有学者认为，蛋白越高，越支持结核，可供参考。
6.类脂：乳糜胸的胸水呈乳状混浊，苏丹Ⅲ染成红色；甘油三酯含量>1.24 mmol/L，胆固醇不高，脂蛋白电泳可显示乳糜微粒，多见于胸导管破裂。
假性乳糜胸含有胆固醇结晶，胆固醇多大于5.18 mmol/L，甘油三酯含量正常。与陈旧性积液胆固醇积聚有关，见于陈旧性结核性胸膜炎、恶性胸水、肝硬化和类风湿性关节炎胸腔积液等。
7.酶：LDH>500 U/L常提示为恶性肿瘤或胸水已并发细菌感染。
胸水淀粉酶升高可见于急性胰腺炎、恶性肿瘤等，如唾液型淀粉酶升高而非食管破裂，则恶性肿瘤可能性极大。
胸水中腺苷脱氨酶（ADA）高于45 U/L诊断结核性胸膜炎的敏感度较高。HIV合并结核患者ADA不升高。
8.免疫学检查：结核性胸膜炎胸水γ干扰素多大于200 pg/ml。系统性红斑狼疮胸水中结核抗体滴度可达1∶160以上。
9.肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）在恶性胸水中早期即可升高，若胸水CEA>20 μg/L或胸水/血清CEA>1，常提示为恶性胸水，特异性70%～88%。胸水端粒酶测定与CEA相比，其敏感性和特异性均大于90%。
胸腔积液5大病因
类肺炎性胸腔积液：各种肺部感染都可能会引起胸腔积液。先有肺实质的浸润影，然后出现胸腔积液，积液量一般不多。脓胸系胸腔内致病菌感染造成积脓，常见细菌为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌以及大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌和假单胞菌等，且多合并厌氧菌感染，少数可由结核分枝杆菌或真菌、放线菌、诺卡菌等所致。
在我国渗出液最常见的病因为结核性胸膜炎，多见于青壮年，胸痛（积液增多后胸痛减轻或消失），伴结核中毒症状，胸水检查以淋巴细胞为主，间皮细胞一般<5%，蛋白质多大于40 g/L，ADA及γ干扰素增高。一个年轻人，单侧渗出性胸腔积液，大多数都是结核！
恶性胸腔积液：常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或转移至胸膜所致。以45岁以上中老年人多见，典型患者胸水多呈血性、量大、增长迅速，CEA>20 μg/L，LDH>500 U/L。中老年人，渗出性胸腔积液，抽水后反复出现胸水增长迅速，多数是肿瘤。
注意：少数情况下，肿瘤也会表现为漏出液。
充血性心力衰竭：漏出液常见病因，多为双侧胸腔积液（也可能表现为单侧），积液量右侧多于左侧。强烈利尿可引起假性渗出液。胸水中量，几乎不超过半个胸腔。
低蛋白血症：胸腔积液多伴有全身水肿，常为少量胸腔积液。
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胸腔积液6大系统疾病
1.呼吸系统：绝大多数的呼吸系统疾病，都会引起胸水，比如：肺栓塞、结节病、肺不张、肺萎陷、淋巴管肌瘤病、肺静脉阻塞性疾病等。
2.心血管系统：心包疾病也会引起胸水，有些缩窄性心包炎患者CT上心包并不增厚，甚至在没有心力衰竭的情况下，也会引起胸水。
3.消化系统：任何腹水只要影响到膈肌的腹腔侧，即可引起胸腔积液。腹腔的各种炎症影响到膈肌，亦可引起胸腔积液。常见原因：肝硬化、膈下脓肿、肝炎、胰腺炎、食管破裂、脾脏脓肿、胆囊疾病、克罗恩病、肝移植等。
注意：20%的肝性胸腔积液没有腹水。肝性胸腔积液大多在右侧。胸腔积液性质为漏出液，偶可呈血性。
4.结缔组织病：类风湿关节炎和系统性红斑狼疮常见。其他：嗜酸性肉芽肿性血管炎，以前叫Churg-Strauss综合征（CSS）、变应性肉芽肿性血管炎；肉芽肿性多血管炎；干燥综合征；系统性硬化症等。
5.妇产科疾病：卵巢过度刺激综合征，主要临床表现为卵巢囊性增大、毛细血管通透性增加、体液积聚于组织间隙，引起腹腔积液、胸腔积液，伴局部或全身水肿。产后胸腔积液，原因不明，可能因为妊娠期间胶体渗透压降低，或者第二产程期间静脉压升高。麦格氏综合征（Meigs Syndrome）即卵巢肿瘤合并胸腹水，但肿瘤切除后胸腹水即消失，可表现为漏出液。
6.其他系统：肾病综合征引起胸腔积液，一般是因为低蛋白血症，略过。急性肾小球肾炎也会引起胸水。甲亢、甲减也可能引起胸水，但不常见。
注意：医源性胸腔积液，药物、放射治疗、消化内镜检查和治疗、支气管动脉栓塞术、液体负荷过大、冠脉搭桥手术、骨髓移植、中心静脉置管穿破和腹膜透析等，都可以引起渗出性或漏出性胸腔积液。
终极大杀器胸腔镜
各种检查不能确诊者，必要时可经胸腔镜或剖胸直视下活检。教材上说：胸膜转移性肿瘤87%在脏层，47%在壁层。但是内科胸腔镜一般只能在壁层施展拳脚，这就尴尬了。
教材上又说：胸腔镜检查对恶性胸腔积液的病因诊断率最高，可达70%～100%。这个波太大了！
非特异性胸膜炎
在地球上，有一部分患者的胸腔积液，绞尽脑汁、做尽检查，也查不到原因，怎么办？把它叫做：非特异性胸膜炎。
诊断为“非特异性胸膜炎”之后，怎么办？
首先，对症治疗。
更重要的是：随访。
北京朝阳医院施焕中教授写过一篇文章：
2005年后的10年，833例胸腔积液患者在北京朝阳医院做了胸腔镜检查，62例，就是7%的患者诊断为“非特异性胸膜炎”，意思就是找不到确定的原因。
其中52例有随访的资料，随访后，还是有40%的病人，怎么也找不到病因，但是有8例，后来发现是癌症。
也就是说，胸腔镜检查+其他检查仍然搞不定的胸腔积液患者，大约15%的患者，后来发现是癌症。