你觉得术中目测尖顶距可靠吗？
股骨近端骨折的发生率高、危害大，威胁老年患者的生命安全，损害年轻患者的肢体功能。在治疗方面，年龄大于70岁的患者首选的治疗是内固定治疗。然而，内固定治疗后的并发症并不罕见，发生率高达16%。尖顶距（TAD）是内固定治疗后的唯一预测因素，TAD大于25mm的患者发生术后移位的风险大。在大部分情况下，我们没有办法在术中精准的测量TAD。因此，我们的研究旨在评估术中目测TAD与术后影像学测得TAD的差异。
这是一项前瞻观察性研究，纳入标准为：年龄大于70岁，罹患股骨转子间骨折。
体位：手术体位为仰卧位（使用骨科手术床）(图1)，采用股骨外侧入路，闭合复位转子间骨折，内固定植入物为髓内钉。
图1
术中评估：应用髓内钉的螺旋刀片（直径是10.5mm）作为参考，评估TAD（图2）。
图2 应用髓内钉的螺旋刀片作为参考，术中目测评估TAD
术后评估：应用X线片+电子测量系统进行TAD测量（图3）。
图3 术后测量TAD
共有98名患者纳入研究。术中平均TAD为19.5mm（±5.3mm）。在70例患者中，61例（87.15%）术中TAD<25 mm，6例（8.57%）术中TAD在25到30 mm之间，3例（4.28%）术中TAD>30mm。
术后随访6周时的平均TAD为21.3 mm（±5.5mm）。在70名接受手术且具备术后X线检查的患者中，65例（92%）有一致的术中和术后TAD测量值。因此，术中对TAD的视觉评估与其术后数字图像之间具有高度一致性。术中术后评估TAD结果不一致的5名患者中，4名（80%）术后评估TAD>25mm的患者术中评估TAD<25 mm，另1名患者（20%）在术中评估TAD>25mm但术后评估TAD<25mm。
单变量分析表明，TAD>25mm和骨折类型（p=0.7290）、骨质疏松程度（p=0.5701）和外科医生经验（p=1）之间不存在统计学关联（图4）。多元逻辑回归分析同样发现这三因素与术中TAD>25mm没有显著关联（图5）。本研究中的二次位移率为3.28%，所有二次移位患者皆为术中TAD<25 mm。
图4
图5
在我们的统计分析中发现术中和术后评估TAD的高一致性，该结果使我们能够得出以下结论：通过对术中X线进行TAD的视觉评估是有可能获得小于25 mm的术后TAD。使用TAD的概念显著改善了临床效果和二次移位率，它是二次移位的唯一预测因子。我们的研究旨在让外科医生了解，TAD术中视觉评估技术及其对手术效果的影响。本研究中的二次移位率为3.28%。该比率与既往文献报道一致，发病率在0%到16%之间，平均为5%。John等学者证明TAD是唯一的可以预测二次移位风险的因素，一个评估二次位移的可能方法便是评估术中和术后TAD是否存在差异，当术中和术后TAD差异但未合并退钉时，我们认为发生了二次移位。然而，我们注意到，在我们的研究中有4名患者在术中TAD<25 mm，但是术后TAD>25 mm，却未发生二次移位。我们认为，这与骨折愈合时发生的TAD变化相关。
髓内钉内固定是治疗股骨粗隆部骨折的首选方法，TAD<25mm是目前唯一已知的降低骨折二次移位风险的预测因子。我们的研究证实了术中视觉评估TAD与术后影像学评估TAD的一致性。
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