心脏病（胸痹）的中医治疗 （2015年专业讲座整理）
看到很多年轻正当年的医生和精英，因为心脏病突然离世。非常的可惜，今天我们就借这个机会来讲讲心脏病的中医治疗，从中医的角度来认识一下这个疾病，希望能给各位医生在治疗思路上有一个参考。
这里说的心脏病，心脏病的范畴很大，今天讲的主题在中医叫“胸痹“，相当于西医的冠状动脉粥样硬化症的治疗。心脏因为胆固醇的沉积，把脉管堵塞了而引起的疾病。动脉硬化的斑块非常硬。我当年刚毕业，在外科轮转的时候，有一次病人因为糖尿病引起的血栓闭塞性脉管炎截肢了。我有机会做了断肢解剖，解剖后看到，截肢整个的动脉里都充满了非常坚硬的斑块，硬到什么程度呢？我用止血钳都夹不碎。那是我第一次从直观上认识了动脉粥样硬化的斑块在血管里的堵塞状态和它坚硬的质地。今天要讲的胸痹，就是这样的动脉粥样硬化斑块，堵塞在了心脏的冠状动脉中，引起的一个一系列的心脏病的表现的诊断和治疗。
回到中医来说，讨论胸痹，在《金匮要略》的胸痹短气心痛篇中，着重讨论了胸痹这个病。那胸痹到底是怎么行成的呢？我们来看看第一条：
“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痺而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痺心痛者，以其陰弦故也”
关上为阳，关下为阴。这一条，已经把胸痹形成的主要病机告诉了我们了。什么意思呢？从脉上看，“阳微阴弦”，在仲师的时候，使用的是一个阴阳脉法，关以上为阳，关以下为阴，关以上为微，关以下为弦，如果出现这样的脉象，就可以诊断为”胸痹“。原因就是“虚”。大家还记得伤寒论中的另外一段原文：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，小建中汤主之”。这段关于小建中汤的条文中对于脉诊的描述就和上面的描述很类似，这两个病的病机其实是很相似的。阳虚只在上焦，阳微，表示上焦阳气不足。但是最终的重点是：“所以胸痹心痛者，以其阴弦故也”，真正的引起胸痹的病机，是阴弦造成的。关以下，弦，这个弦就是和小建中汤的弦是类似的。关和尺部以弦脉为主，我们知道，弦脉病主肝胆，也主气滞化火，同时也主有“寒瘀水饮”的痰饮的弦，属于阳虚造成的水饮不化的改变。这个阳气不足，一个是脾胃虚寒，一个是肾虚寒，这两种情况都会造成水饮。胸痹这个病，真正的开始是从脾肾虚寒开始的。只要脾肾功能减退了，就开始了这个形成胸痹的一个比较长的过程。因此胸痹的关键点是在脾肾上。这第一条，就给我们明确的点明了胸痹的主要病机。
《金匮要略》第二条，“平人无寒热，短气不足以息者，实也”，这一条，马上把胸痹的主要症状提示给了我们，“短气不足以息者”，这个短气不是虚造成的，是因为心脏堵塞以后造成的，提示了一个胸痹的次要病机，胸痹的形成是因为有堵塞。下面紧接着就提示了主脉和主证。在临床治疗中，胸痹的治疗是一个很复杂的治疗，病机是很复杂的，虽然经典条文中已经提示了主次要的病机，但是在实际操作中还有很多复杂的情况要讨论。
今天的讨论，重点着重在次要病机的讨论上。主要病机的治疗操作起来比较复杂，但是，虽然说讨论的是次要病机，但是对于心脏病来说，急则治其标，也是非常重要的，就是如何尽快的把心脏血管堵塞的斑块去掉。如果能够把这个“标”判断好，治疗恰当，已经可以挽救很多人的生命。下面我们先看一下，胸痹的主证和主脉。
“胸痹之为病，喘息咳唾，胸背痛，短气”，这就是胸痹的主证，这样的病人，在临床症状上伴有喘唾，爬坡，上楼梯，容易气喘，是因为胸阳被堵塞，也就是西医说的心肌有缺血的症状，还有一个症状是咳唾，在临床中，病人的喘息并不明显，反而是以咳嗽为主要临床症状，这样的病人，有的时候是心脏病的一种表现。他的咳嗽的特点是稍微走快一点，或者活动稍微剧烈一点就会咳嗽，或者半夜平躺的时候，容易咳嗽。还会经常觉得喉咙不舒服，有堵塞感，发痒，有的时候觉得咳痰不清，好像是梅核气的症状。在这个症状方面和梅核气有相似的地方，但是它还伴有其他的症状，不像梅核气，只是有咽喉的堵塞感。从病机特点来说，胸痹和梅核气都有气瘀痰阻的病机，因此在临床治疗中，也常常会使用瓜蒌薤白白酒汤和半夏厚朴汤合用。但是在症状方面，重点不在气滞，祛痰的用药也不尽相同。另外一个症状就是胸背痛，胸前区疼痛，或者与胸前区对应的后背疼痛，也有人临床表现为颈椎的疼痛，在肩井穴附近疼痛。很多时候，我在临床中，是已经从脉象上判断出来了，再反过来看症状，病人出现这些症状以后，服药正确的时候，这些区域的疼痛就都会消失了。还有就是气短，病人感觉气吸不长，吸不进去。上面就是胸痹的一些常见的症状。
今天的讲座，我是想重点跟大家分享一下脉的部分。胸痹的脉象，非常的典型，可以说，只要能摸到这个脉，只需要大概问一下，就可以做出诊断的判断。因为对于胸痹，也就是冠心病的症状，每个病人的耐受度完全不同，上面提到的那些症状，并不会完全出现，甚至完全没有的时候，通过脉象的判别，就已经可以在 很早期诊断出病人罹患了胸痹。有一次，我去一位朋友家访问，她和先生都是西医生，她的先生53岁，因为常年从事户外锻炼，看上去非常壮实，但是当时的印象很深刻的是，看到他的脸，就感觉这个人的脸上没有光泽，很灰，是比较奇怪的颜色。当时聊的也很愉快，他刚从户外的一个一个星期的宿营爬山回来，也没有任何不适的症状，觉得他那样的脸色可能是因为比较劳累，也没有放在心上。大概两个月以后，他突发大面积的心梗，虽然发病的时候就在医院里，得到了及时的抢救，但是因为心肌坏死面积太大，最后还是不幸去世。那个时候，我对于心脏病脉象的认识还没有现在这么深刻，但是他的面色给我留下了非常深刻的印象。这位先生的体力好到什么程度呢？他可以连续一整天十几个小时的爬山，紧接着划船，没有任何的气喘，胸痛，背痛，完全没有任何症状。我们刚才讲到的主证，应该是这个病的最主要的临床表现症状，但是有的人的耐受度很大，没有任何表现。他的心脏马上就要堵死了，也没有任何症状出现。发病的那天早上，上班的时候，就是出现了胃痛，持续了几个小时，开始还没有留意，最后一检查，马上抢救，还是来不及了。从这个病例，就提示我们，除了主证，我们医生还需要一个更客观的指标来提早诊断这个疾病。西医的方面，可以通过做心电图，或者冠状动脉造影的检查来早期诊断。在中医，两千多年前，古人就已经发现了，可以从脉象上诊断出这个疾病，所以如果能掌握这个胸痹的脉，比掌握胸痹的证，还要重要。
今天的讲座，在脉上就给大家讲解一下这个病症的诊断。胸痹的脉象是什么呢？是“寸口沉而迟，关上小紧数”，关于《金匮要略》的讲座，大家都听过很多老师的讲解，在经方的讲解中，胡悉恕胡老的经方讲解就很受大家的喜爱。我也很喜欢胡老的书。早期的时候，胡老的书《经方传真》，是我的案头必备之书，反复翻看学习。胡老特别讲究实际经验，治疗效果也是非常好的。就这个胸痹的脉象来说，胡老提出了不同的见解。他认为“寸口沉而迟，关上小紧数”的记述是不正确的，有可能是错简。胡老认为，这两个脉象，是不可能在同一个人的脉象上同时见“迟和数”的，所以他认为是经典在传承过程中出现了误传，造成了这样的记述。这个脉象就没有什么意义。我在一开始学脉的时候，在临床上体会却发现，这个脉象，实际上是冠心病最典型的一个脉象，寸口脉，我们一般摸的时候的位置都不准确，实际上，主要的寸口脉是要在心脏的脉位上来摸的。那这个脉象，首先是：“沉”。浮沉的脉象大家应该没有问题。那“迟”，其实描述的是一种手感，就好像这个脉，你摸着它，它搏动起来很吃力，很难感受到它的跳动。如果摸到一个做过支架手术后的病人的脉象，西医已经对他的心肌缺血做了干预治疗，放了支架，可是病人的脉象完全没有变化。支架只是起到一个缓解的作用，对于心肌的缺血从脉象上来看，没有任何改善。依然是沉、迟的，就是中医传统脉象中的涩脉。涩脉，在李时珍的《濒湖脉学》中的描述是：“细迟短涩往来难，散指依稀应指尖，如雨沾沙容易散，病蚕食叶慢而坚。”。这样的感觉就是形容了一个感觉，感受到的脉动，很吃力，艰难，甚至感受不到，但是如果你仔细去体会，还是能体会到，这就是一个沉而迟的脉。迟的意思就是用“往来难”，来描述了，非常的不容易，很困难的跳动的感觉。因为堵塞而造成了跳不动的感觉。那么“关上小紧数”又是什么意思？关上，就是指关部，首先它小，紧，数。小，有收紧感。在临床上来说，一般在浮取就能摸到。数，为什么会感觉“数”呢？因为脉在手下振动得很快，有一种数的感觉。在寸的部位感觉到脉跳动的非常艰难，然而在关部，感受到脉有很快的振动，就形成一种非常鲜明的对比，如果这两种脉象同时出现，那就可以判定，该病人的胸痹已经形成。在非常严重的情况下，一搭手，就能感觉到这个明显的对比脉象。
这就是胸痹的主要脉象，而且主要集中在左寸。有的时候，在右边的肺脉和关脉，也会出现类似的脉象。但是不常见，因此一般还是以左寸脉来判定。这就是这里“迟和数”的真正含义。如果对脉诊有一定的了解，会发现古人对于脉象的描述是非常形象和到位的。在这个地方，为什么会同时用“迟和数“这两个相对的脉象呢，并不是为了混淆大家，而是为了提示大家这个鲜明的对比。
下面来讨论一下胸痹的主方，在《金匮要略》胸痹篇中，使用了很多药方，后代更扩展了更多药方的使用。我们说，心主血脉，所以经常使用活血化瘀的药方，实际上，活血化瘀药的使用，和我们在这里讨论的病机是不相配的。胸痹的主方是“瓜蒌薤白白酒汤“。紧接着是“胸痹不得卧，心痛彻背者，栝楼薤白半夏汤主之“。还有 “胸痹心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之“。这些药方都是主方，只是根据兼证的不同来加减，如果痰堵得更厉害，就加上半夏;如果气结得厉害，就加上枳实厚朴。主药还是瓜蒌和薤白。就这个药方，我上次在给大家讲”温胆汤“的时候，跟大家提过辅行决，我相信大家已经看过了，在辅行决中，心脏病的药方，第一方，小补心汤，”胸痹不得卧，心痛彻背，背痛彻心“，用的就是瓜蒌薤白半夏汤。还有一个大补心汤，”治胸痹，心中痞满，气结在胸，时从胁下逆抢心，心痛无奈者“。用了枳实薤白桂枝汤，也可以帮助大家从另外的角度来认识这个主方。
从治标来说，主证，喘息咳唾，胸背痛，短气。主脉，寸口沉而迟，关上小紧数。主方，瓜蒌薤白白酒汤。真正的核心点，就是抓住它的脉象。
延伸的问题
对于胸痹的主要病机讨论我们今天不做重点来讨论。当大家能切实掌握胸痹的这个脉象，就会发现，这个脉象在临床中非常的常见。常见到什么程度呢，我曾经在一个八岁的小朋友身上摸到过这个脉象，这个小朋友，感冒以后老是咳嗽不清，来就诊，他妈妈告诉我，他虽然有的时候没有感冒，也会经常的咳嗽，一跑动，咳嗽还会加重。我摸到他就有这个脉象，于是就给他用了这个药方，结果他的咳嗽就好了，这种情况，这位小朋友就属于是先天性的，生下来就带有这个问题。我的一位员工，刚来诊所工作的时候，我也在她的身上把到了这个脉象，虽然她很年轻，也没有任何胸痹的症状，但是我根据脉象，也给她使用了这个药方。用完了这个药，她的体会是，她以前经常感到左肩膀发紧，酸痛，一直以为是使用电脑姿势不当，服用这个药方一个星期以后，上面的困扰她很久的症状就完全消失了。而且她跟我讲，她家有心脏病的家族史，而且，很早就有发病。从这些病例中，我就体会到，胸痹这个病，并不是仅仅在中年以后才会发作，而是在很早的时候就已经开始发展，潜伏在身体里。我之所以能够有这样的认识，正是由于认清摸准了这个脉象。从而帮助我在早期得以不会错失对它的治疗。