全口治疗病例分享——张文鑫
我在临床工作中经常会遇到一些“复杂”的全口治疗病例，复杂只是相对而言，不同的医生可能对复杂的理解存在着不同。
“复杂”的判断可能跟某些因素有关，比如：
1、全口牙齿情况比较复杂，需要多学科联合治疗。（即本身疾病的复杂程度。）
2、患者对全口治疗最后效果的希望值较高，从而决定了治疗的复杂。（患者的期望值））
3、患者对治疗周期，复诊频率，治疗总耗时要求较高，从而决定了治疗的复杂。（患者对治疗时间和就诊频率的要求）
4、患者对治疗费用的要求，希望把费用控制在可承受的范围内，但是又希望能够得到最佳的治疗效果。（患者对治疗费用的要求）
5、患者对治疗方案的选择，绝大多数患者更倾向于损伤小，疼痛小的治疗方案。（患者对疼痛的要求）
这些因素可能单独存在，也可能同时存在，当我们把这些因素全部考虑进去后，全口的治疗就变的复杂了。
面对这种情况，医生的一份治疗计划就变得非常重要了。
治疗计划不仅仅治疗顺序的简单排列，治疗计划里面还涉及到治疗方案的选择，治疗费用的选择，治疗先后顺序的调整，治疗项目的操作时机，以及最后的治疗效果等等。
治疗计划的好坏往往决定了患者能否愿意在我们这里接受治疗。即：医生的治疗计划基本上可以满足患者对治疗的期望，达到患者的治疗要求，费用在患者的计划之内，在最少的就诊次数内完成全部的治疗项目，同时治疗的痛苦程度能够接受。
如果医生的治疗计划能够绝大多数满足上述要求，基本上患者都会选择在我们这里接受治疗。
具体给大家举一个例子来说明治疗计划的设计，以及全部的治疗过程。
病例介绍：
患者是一名中年女性，初诊时以左侧下颌一后牙疼痛为主诉就诊，全口检查发现除左侧下颌后牙牙髓炎以外还存在着其他牙齿疾病。
比如：
1、牙齿缺失
2、智齿问题
3、牙周炎
4、根尖囊肿
5、深龋近髓
6、楔状缺损
7、牙列不齐
面对复杂的全口牙齿情况，需要多学科的联合治疗，考虑治疗的项目比较多，所以术前拍摄了CBCT。
下面是术前CBCT模拟的全景片，大家可以大致看一下，具体的每一颗牙齿的情况就不一一展示了。
患者第一次就诊的时候主要是想解决牙齿疼痛的问题，也就是左侧下颌第二磨牙的牙髓炎的疼痛。治疗方案就是常规的根管治疗。
但是当这颗牙齿根管治疗结束后，患者感觉在门诊看牙非常满意，一方面门诊的服务比较贴心，另一方面在这里看牙齿没有疼痛。
于是，患者进一步咨询全口牙齿的治疗情况。希望能够改善全口的牙齿健康，恢复缺失的牙齿。
从一开始只想解决某颗牙齿的问题，到最后希望改善全口，这个跨度的提升其实需要医生付出很多努力才可以。
在第一次进行根管治疗的整个过程中，医生操作的轻柔，全程无痛，术前的积极沟通，术后的电话回访，每一个环节都体现了医生对患者的关心。
当然，整个门诊团队的配合也非常重要。试想，如果门诊的前台客服冷冰冰的接待，护士的粗心大意，那么患者怎么会将自己的全部牙齿交给这家门诊呢？
目前很多门诊的经营往往都将重心转移到如何进行市场营销，如果进行广告宣传。其实市场营销和广告宣传都只是第一步，患者通过各种渠道来到门诊，剩下的事情真的是靠门诊团队的配合和医生的技术来完成的了。团队的服务和医生的技术才是核心。如果门诊的运营者不把管理的重心放到服务的提升和技术的提高上，那么最终是留不住顾客的。即便是再有钱的客户，也不愿意在这样的门诊进行消费。最后运营者不得不牺牲价格，压缩利润空间，增加一线人员的工作强度来维持门诊的运营。而这往往是恶性循环的起始点。
关于门诊的经营，我在这里就不多讲了，这一部分的内容不是这篇文章的重点。
我们继续讨论这个病例。
患者在接受了一颗牙齿的根管治疗后，通过亲自体验，增加了看牙齿的信心，于是想改善全口牙齿问题。
我为患者设计了全口的治疗方案其中包含了基础牙周治疗、龋坏的充填，以及牙冠的修复。
但是对于牙齿的缺失，我设计了三种治疗方案：
1、活动义齿修复
2、种植修复
3、种植联合固定桥修复缺失的牙齿。
三种方案的价格不同，但最终患者选择的是全部用种植来修复缺失的牙齿。
全部的治疗费用
总计：144250元
85折后总计：122612元
我们一起看一下后续治疗的全景片，从全景片上来看，可以看出整个治疗计划方案的实施。
1、左侧下颌第7号牙齿完成了根管治疗。
2、右侧下颌第6号牙齿进行了种植体的植入。（一期手术术后全景片）
3、左侧下颌第6号牙齿的植入。（一期手术术后全景片）
4、右侧上颌第7号牙齿的植入，同期拔除右侧上颌智齿。（一期手术术后全景片）
5、左侧上颌第6号牙齿深龋漏髓，完成根管治疗以及牙冠的修复。同时右侧下颌第6号牙齿种植完成了最终的冠修复。（戴牙后全景片）
注意：右侧上颌第7号牙齿一期手术是与智齿的拔除同期进行的。因为考虑智齿拔除创口的影响，最终种植体植入偏近中。
6、左侧下颌、右侧上颌种植修复完成。
考虑右侧上颌智齿拔除与种植同期进行，导致种植体植入的位置偏向近中。所以左侧上颌选择先拔除智齿，三个月后进行种植修复。
而实际口内情况为左侧智齿近中倾斜明显，左侧上颌第7号牙齿位点没有更多的牙槽骨使得种植体的植入向远中调整。
所以选择先拔除智齿，三个月后再进行种植体的植入也是正确的选择。三个月后的植入，既可以将种植体植入一个比较理想的位置，同时也避免了种植失败的风险。这对患者来说是一件有利的事情。而患者所付出的就是时间上的等待，这一点跟患者进行充分的沟通后，患者表示能够理解，也愿意接受风险较小的治疗方案。
除此之外，左侧上颌第4号牙齿也一起拔除，注意之前的全景片上显示的左侧上颌第4号牙齿的根尖囊肿。该部位因为长期根尖病变导致牙槽骨破坏严重，所以后期需要进行骨增量GBR手术。GBR后三个月进行种植一期的手术。而GBR手术的时机选择在牙齿拔除三个月后进行。原因是考虑到根尖炎症的存在，以及软组织的恢复有利于GBR术后的创口关闭。
7、左侧上颌第4号牙齿和左侧上颌第7号牙齿的种植体植入。此时已距离智齿拔除6个月，距离GBR术后三个月。（一期手术术后全景片）
8、左侧上颌种植修复完成。（二期戴冠术后全景片）
9、最终完成后的口内照片。
虽然没有达到百分之百的完美，但是从整个治疗的过程来看，患者还是比较满意的。
从一开始被迫看牙（牙髓炎疼痛就诊），到树立看牙的信心，从紧张不敢接受治疗，到最后接受拔除智齿，种植，以及GBR手术。患者的内心变化是巨大的。我想，作为医生的我们，除了给患者治疗牙齿以外，帮助患者建立看牙的信心也同样是很重要的。
整个的治疗经历了一年半的时间，期间还经历了前所未有的疫情。在这么长的治疗过程中，每一次就诊都需要小心谨慎，仔细认真，医生需要足够的耐心来进行治疗，同时病例资料的收集也是极具耐心和挑战的事情。
当然团队的配合是及其重要的，只有团队共同努力，才会收获最终满意的结果。
在治疗顺序上，先从简单的入手，慢慢帮助患者建立自信，最后一点点完成全部的治疗。
当然，就像我之前提到的，这份病例并不是十全十美，还有很多地方可以再进一步的提高。同时，这份病例还需要长期的回访和复查。患者也愿意每半年过来进行洁牙和复查。我想从这一点上来看，这应该医生和患者都比较满意的结果吧。
最后感谢网友的阅读。
不足之处敬请谅解，同时也欢迎各位老师的指点。
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