病例欣赏新形式（9）
【主编】
王蓉、王琰和王慧，南京医科大学第一附属医院，江苏省人民医院 血液病理诊断中心
【总审】
张建富，南京医科大学第一附属医院，江苏省人民医院 血液病理诊断中心
【秘书】
张姝，苏州大学附属独墅湖医院 检验科
郑潇寒*，南京医科大学附属脑科医院，南京脑科医院 检验科
通过血液科实验室全体老师的共同努力，江苏省人民医院血液实验室升格为江苏省人民医院血液病理诊断中心，可喜可贺！
前言
1. 每个细胞均为富含生命的个体，读懂它，你将收益无穷。读不懂，它“坑”的就是你。
2. 细胞形态千变万化，临床也千变万化，只有你想不到的，没有它不敢变化的。要以不变应万变的心态，不惊、不慌和不乱，才能立于不败之地。
3. 脑中无病，便无病。即脑中要有各种血液系统疾病的临床表现、体格检查及实验室检查、细胞形态特征、诊断与鉴别诊断标准等，你才能给出精准诊断。这要靠不断学习和积累，不要发出书到用时方恨少的感叹!
张建富
2021-1-8于江苏南京
一般资料及病史
今天（2021-09-03）的病例讨论采用扫描图提供！扫描病例你可以自由发挥。请根据简要病史、外周血常规、生化检查及扫描图给出诊断和分析。
患者吴某某，女，73岁。主诉：头晕、纳差、芝力10天
现病史：患者10天前无明显诱因下出现头晕，无视物旋转，无头痛，纳差明显减少，时有恶心，无呕吐，就诊当地医院。门诊查血常规，白细胞 7.07 × 10^9/L，红细胞 3. 93 × 10^12/L，血红蛋白 110 g/L，血小板 67 × 10^9/L，血钾 2.82 mmol/L，全腹部CT：脾大，右下腹髂窝区局部肠管内高密度影。予以控制血压、补钾纠正电解质紊乱、升血小板等对症支持治疗，08-23、08-25出现畏寒发热，Tmax 39. 0℃，
08-26至我院急诊就诊时体温正常。查头颅CT：脑内多发腔梗可能，必要时MR；老年性脑改变；双侧颈内动脉颅底段粥样硬化。心电图示：窦性心律，中度ST段压低（II、V4、V5)、非特异性ST-T异常；长QTc间期（QTc间期＞450ms)，继续对症支持治疗后患者乏力较前好转。现患者为求进一步治疗入住我科。病程中患者无恶心呕吐、无胸闷气喘，无腹痛腹胀等，食纳睡眠可，近1周无大便，无小便。近10天体重减轻约15kg。
老师们的讨论
刘苏婉-江苏省镇江市第一人民医院：
9月10日扫描病历：
【病史分析】老年女性，主要临床症状为头晕、纳差、乏力，无头痛，纳差明显减少，时有恶心，无呕吐。就诊当地医院门诊后，予以控制血压、补钾纠正电解质紊乱、升血小板等对症支持治疗，之后病情反复，又出现畏寒发热。近10天体重减轻约15kg。
该病人临床症状不典型，老年头晕乏力病人可由多种原因引起，而该患者应该是由于贫血及肿瘤细胞堵塞血管导致的乏力和头晕；对症治疗并未根除病因所以出现反复，10天内大幅度的体重减轻更提示恶性病的可能。
【实验室检查】
查头颅CT提示脑内多发腔梗可能，腹部CT提示脾脏肿大。髂窝区局部肠管可见高密度影，是淋巴瘤？还是肿瘤？血常规提示白细胞总数增高，单核比比例偏高，伴贫血和血小板减少，外周血复片可见幼稚粒细胞及幼稚红细胞。
同时还出现了凝血功能异常、肝损、黄疸、高LDH，低蛋白血症，高三油三酯等。
【细胞形态】
有核细胞增生明显活跃，可见异常细胞，胞体偏大，形态不规则，胞浆量较为丰富，嗜碱偏蓝；核染色质丰富，核仁清晰较大，POX阴性，综合考虑为淋巴瘤细胞。另可见一些组织细胞及吞噬组织细胞，以及吞噬成熟红的淋巴瘤细胞。
综上可报告淋巴瘤骨髓浸润伴噬血细胞综合征，建议免疫分型、分子生物学等相关检查。
高晓鹏-陕西省西安市儿童医院：
910扫描病例，老年女性主诉头晕、纳差、乏力10天，并不特异，贫血？高血压？胃肠道疾病？呈现血液病临床表现，继发或原发？肌肉消耗等等。当地医院查血常规，白细胞正常，轻度贫血,中度血小板减低,但是没有复片镜检。低血钾，上述这些与患者症状相关。全腹部CT:脾大，右下腹髂窝区局部肠管内高密度影，性质未知。对症支持治疗后出现畏寒发热，可能合并感染，菌血症？肿瘤致热源？查头颅CT:脑内多发腔梗可能，提示有颅内出血;继续对症支持治疗后患者乏力较前好转，近10天体重减轻约15kg，恶病质表现，有些血液病比如淋巴瘤也表现为体重减轻，但实际上病因并未明确，求诊治入住我院。绝大多数的患者就医过程都是这样的，但是前后相继病史和体征特别重要，这是所有疾病诊断的入口第一关。
我院血常规高白，示核左移，轻度贫血，血小板重度减低，有核红易见。生化肝功受损，低蛋白血症，LDH增高，甘油三酯高，纤维蛋白原低，D二聚体增高，铁蛋白及肿瘤指标未见。患者曾有感染表现，继发贫血和血小板减少，继发噬血？MDS/MPN？AML？淋巴瘤或实体瘤相关原位溶血？结合基本的病史和化验结果，噬血和淋巴瘤是主要考虑的。
外周血白细胞增高，涂抹细胞易见，幼粒幼红可见，偶见较大的异常细胞：原始？异常淋巴？偶见嗜碱细胞，幼红畸形核可见，血小板少见。尽管脾大，CML不考虑。再看骨髓增生明显活跃，粒红巨三系增生，红系比较活跃，可见双核、花瓣核，血小板少见。噬血细胞易见，同时可见一些散在的体积较大的异常细胞，疑似淋巴瘤细胞，组化染色阴性。本例患者髂窝处有一高密度影，性质不定，会不会是淋巴瘤呢？需要活检证实。
形态学报告：
1.见噬血细胞
2. 见异常细胞，疑似淋巴瘤细胞侵犯骨髓。建议结合骨髓活检、免疫分型、染色体及分子生物学检查等确诊。
姜玉-江苏省常州市第二人民医院：
9.10扫描病例
老年女性，头晕乏力纳差就诊。脾大，体重减轻15公斤，当地医院治疗期间有高热。血常规示轻度贫血，血小板减低，白细胞总数正常，中性粒细胞比例增高，镜检可见有核红及核左移现象。恶性疾病体征，但不像急性白血病。其他实验室检查结果示低钾血症，肝功能受损，LDH增高，甘油三酯增高，白蛋白减低。D-二聚体明显增高，纤维蛋白原减低。铁蛋白结果未见。这些结果需考虑噬血，在骨髓涂片需要积极寻找噬血细胞进行验证。
细胞形态学：外周血，分叶核粒细胞增高，可见有核红和中幼粒细胞。
骨髓中各阶段细胞增生活跃，可见少量异常淋巴细胞比例在3%左右，胞体较大，不规则形可见拖尾现象，胞浆深蓝色，核圆形或椭圆形，核染色质较粗，核仁1-3个，清晰可见。阅片过程中易见噬血细胞，吞噬内容为粒细胞和成熟红细胞。高度怀疑此类异常淋巴细胞为淋巴瘤细胞。
细胞化学染色示，PAS/POX阴性。
诊断：结合临床体征和实验室检查结果可怀疑噬血细胞综合征，需要结合其他指标。根据骨髓中的异常淋巴细胞考虑为淋巴瘤继发性噬血。
形态学报告为淋巴瘤细胞浸润骨髓可能，噬血细胞易见。建议结合免疫学分型及分子生物学检查确诊。
卢晓-山东省济南市人民医院：
9月10日 扫描病例
今天的扫描病例讨论结果我认为是:
细胞形态学诊断:
1.淋巴瘤骨髓浸润伴噬血；
2.建议骨髓活检、免疫分型、染色体及分子生物学检查。
分析如下
一. 病史分析
该患者头颅CT:脑内多发腔梗可能;老年性脑改变；双侧颈内动脉颅底段粥样硬化。心电图示：窦性心律，中度ST段压低（II、V4、V5)、非特异性ST-T异常；长QTc间期（QTc间期＞450ms)。并发多种疾病，到底何为原发疾病，诊断不明，对症治疗，乏力明显减轻。全腹部CT:脾大，右下腹髂窝区局部肠管内高密度影。病程中有淋巴瘤B症状，综合临床表现，一切皆有可能，需做骨髓穿刺或病理，以明确诊断。
二. 辅助检查分析
血常规示WBC持续升高，而Hb、PLT持续下降，机器分类中中性粒、单核细胞计数升高，核左移，见幼稚粒，有核红，需复片镜检以确定细胞性质，该血象符合MPN，MDS/MPN，AL的血象特点之一。
生化检查示肝损，造成直胆升高，肾功能不全，低蛋白血症，LDH、HBDH显著升高，提示疾病已有进展。
凝血五项显示凝血酶原时间延长，低纤维蛋白原、D-二聚体显著升高，提示该患者将在皮下或脏器有出血可能性，故应提示临床尽快干预。
三. 细胞形态分析
外周血: 核左移，见幼稚粒，有核红，偶见异常细胞，形态同骨髓。
骨髓: 有核细胞增生明显活跃，粒系增生活跃，各期粒细胞均见，比值及形态大致正常。红系增生活跃，以中晚幼红细胞增多为主，可见双核或多核，核出芽，核分叶等病态造血现象。成熟红细胞呈正细胞正色素。巨核系增生无异常，血小板散在少见。淋巴细胞形态正常。
片中或尾部散在分布着一类异常细胞，该细胞特点:胞体大小不一，形态不规则，可见长拖尾或畸形，胞质量少到中等，呈浅蓝色至深蓝色，边缘不整，浆中偶见颗粒，部分可见数量多少不一的空泡；胞核圆形、椭圆形或不规则，核染色质粗糙，核仁部分大而清晰1-2个。
该类细胞染色: POX阴性，PAS阴性。
四. 综合分析
根据该患者临床表现，辅助检查及细胞形态特征，该异常细胞考虑淋巴瘤细胞，目测比例≥5%，＜20%，另外可见组织细胞及噬血细胞，其吞噬血细胞及血小板现象。
因此，该患者可诊断为:
1. 淋巴瘤骨髓浸润伴噬血；
2. 建议骨髓活检、免疫分型、染色体检查及分子生物学检查。
陈恩伟-南京医科大学第四附属医院：
9.10扫描病例：患者老年女性。患者10天前无明显诱因下出现头晕、纳差、乏力，时有恶心，无呕吐，就诊查血常规示：轻度贫血，血小板减少。全腹部CT示：脾大，右下腹髂窝区局部肠管内高密度影。后出现畏寒发热，热峰39度。近10天体重明显减轻。
现血常规示：白细胞总数增高，轻度贫血，血小板进行性减少。人工分类可见幼稚粒、有核红。凝血低纤维蛋白原、D二聚体明显增高。生化示：低蛋白，肝损，高甘油三酯血症。
外周血片：可见各阶段粒细胞、有核红，偶见异形淋巴细胞。骨髓增生明显活跃，可见一类异常细胞，该类细胞胞体大，呈圆形类圆形，胞质量中等、染蓝色，胞核圆形或不规则形，可见双核，核染色质较细致。易见组织细胞及吞噬组织细胞，胞内吞噬中性粒、血小板、有核红及成熟红细胞。阅片可见有核红聚集成团出现，此种情况要警惕肿瘤的可能。
综上考虑：淋巴瘤骨髓浸润伴噬血，建议免疫分型、染色体及分子生物学检查。
温凌玉-河南省周口市中心医院：
9月10日病例:
患者女，73岁。主诉头晕、纳差、乏力10天。病史:(略)。血常规:白细胞22.96×10^9/L，血红蛋白92g/L，血小板32×10^9/L。全腹部CT:脾大，右下腹髂窝区局部肠管内高密度影。体格检查:患者无恶心呕吐，无胸闷气喘，无腹痛腹胀等，食纳睡眠可，近1周无大便，无小便，近10天体重减轻约15kg。周血涂片粒细胞比值增高，核中度左移，可见幼粒细胞，部分细胞胞浆颗粒增粗，单核细胞比值尚可，淋巴细胞比值减低，但可见不典型(异形)淋巴细胞，血小板少见，骨髓涂片有核细胞增生活跃，粒系、红系增生尚可，部分粒细胞胞浆颗粒增粗，巨核细胞全片散在可见，血小板少见，偶见小簇血小板，骨髓涂片中可见一类异常淋巴细胞，PAS染色部分成颗粒阳性，POX染色阴性，此类细胞胞体多偏大，胞核圆、类圆或不规则，核染色质较聚，核仁隐显不一，胞浆量少或适中，偏蓝，部分可见嗜天青颗粒及空泡，偶见拖尾现象，另片中、特别片尾散在可见噬血网状组织细胞，周血及骨髓细胞形态结合临床患者脾大，乏力、纳差，LDH、HBDH↑，近期体重减轻明显考虑淋巴瘤骨髓浸润伴噬血，后完善骨髓活检、免疫组化、流式、染色体、基因检查，综合分析诊断。
张建富老师评析
上周五扫描病例讨论群里参与的老师和同学给出的诊断明确，寻找靶细胞能力非常高！其结果是:
淋巴瘤骨髓浸润伴噬血
由于该患者因长期发热、多脏器功能衰竭伴出血骨髓穿刺后第二天去世
未行免疫分型、染色体及分子生物学检查。
患者病情严重、进展快、有无恶性组织细胞病可能，无法考证，以前我们诊断的恶组，随着免疫分型、细胞遗传学和分子生物学等新技术应用，绝大多数为淋巴瘤骨髓浸润，或淋巴瘤骨髓浸润伴噬血，比如间变大细胞淋巴瘤，因此大多数学者认为该疾病可能不存在。
但也有少数学者认为，该类疾病仍然存在，只是少见，要在排除淋巴瘤伴噬血后诊断，且该类疾病，多以发热为首发表现，以不规则高热居多，出血倾向在首发表现中也不少见，而病程晚期出血加重是致死病因之一。黄疸一般早期常不明显，多在晚期出现，但也有部分患者以黄疸首发而误诊为肝炎者。
该患者以上临床表现与恶组非常符合。