早晨打开微信看到主任在6:30发来的一张血小板无力症患者的凝血报告PT>120s（危急值），并要求早上去病房参加病人查房。患者，男，9岁，间断鼻衄8年，诊断血小板无力症2年10月余。入院前一天早晨6点左右，患儿无明显诱因出现鼻衄，表现为鼻部缓慢持续出血，按压不能止血，鼻出血18小时，止血效果差，为进一步治疗收住入院。入院后在给予2次血小板、FVIIa输注后检测凝血三项（检验科）危急值回报PT>120s，于以申请冰冻血浆，复查凝血三项，PT结果>120s(危急值)。在促凝止血处理的情况下PT反而延长，什么原因导致？是否需要考虑FVII抑制物产生？患者并非FVII缺乏病人，而获得性FVII抑制物的发生率极低，且患者仅使用一天的FVIIa，故产生FVII抑制物的可能性较小。基于临床提出排除FVII抑制物，因此实验室建议如下：①复查凝血三项（血液科实验室），如PT延长，进一步做纠正试验，基于纠正试验结果做FVII活性检测和抑制物检测；②因患者的Hct 16.6%，调整采血量（2ml的采血管采集1.3ml外周血）；③完善血小板聚集试验。
上午10:00 PT结果出来了结果跟检验科数据截然不同，两份血样（未调整采血量和按照HCT调整采血量的两份血样），结果分别是7.8s（未调整）和9.3s（调整）。前者仪器未报数，显示报警“FAILED”，由PT凝固曲线人工读取峰值（图1），后者由仪器正常报数。血小板聚集试验结果血小板最大聚集率分别为1.6%（ADP），3.5%（COLL），1.5%（AA），70.7%（RISTO）。
图1. 未调整抗凝剂比例的PT凝固曲线
间隔10小时，PT结果相差如此大，什么原因导致的？首先本实验室的检测结果PT时间不长，但我们还是加做了FVII活性检测进一步确认，因子活性检测结果显示FVII:C 149%（2018年血小板无力症确诊时FVII:C基础值117.7%）。FVII:C活性的升高可以解释我们PT秒值缩短呈现高凝状态，FVII:C的升高是由于患者除应用FVIIa外，临床输注的血小板、冰冻血浆中都有FVII的成分。因此我们联系检验科落实，得知当时仪器未出数值，报警“FAILED”，值班人员误判为凝固时间延长而报告危急值。追其PT凝固曲线，如下图（图2）。
图2. 最早人工给出>120秒的PT凝固曲线
相信专业凝血检验人员看到此图即刻就找到原因了，虽然没有呈现出包含峰值的完整的凝固曲线，但实际上是有早期起峰（秒值短于8s），是处于高凝状态，而非“未凝”状态。
1.仪器自动化给临床检验带来便利性，但读数重要，正确的分析曲线图更重要。当天做凝血三项试验的值班人员非专业出凝血组技术人员，对凝固曲线图的分析缺乏经验。自动凝血仪数据栏显示为报警“FAILED”时，多数是凝血延长导致，但也有可能是凝血时间缩短。TOP系列的凝血仪在PT短于8s时，仪器结果均显示报警“FAILED”，故人员培训时除凝血时间延长培训外还需强调由于凝血时间缩短导致的报警出现，加强专业人员的读图能力。2.实验室与临床沟通很重要，此患者临床应用了大量的含有凝血因子抗凝药物，如果在报危急值时，实验室人员能与临床沟通了解一下当时的治疗情况，获知有促凝药物的使用，即便为值班人员无读图经验也可与上级医生沟通审核报告。而临床医生在拿到危急值结果或做检测前能主动告知检验人员患者的药物使用情况，引起检验科的注意，以便于其数据的正确解读分析。
3.正确的抗凝剂比例，对于此患者而言，这个原因虽然并非主导原因但也具有一定的干扰。但我们后期的两份样本可以看出，本患者血样在调整到正常范围的抗凝比例后，其结果在仪器读数范围内，可以正常发放报告。在凌晨的检测样本，患者的Hct仅11.6%(抗凝剂不足)，且是在输注血小板和FVIIa后，故显著高凝状态导致PT曲线未形成完整峰图，增加了检验人员的解读困难。
最后，重要的事情再强调一遍：
“FAILED”，报警而已，并没有告诉你凝，还是不凝？
欲知真相：看曲线！
审稿：赖建禧-百家争鸣
编辑：Jesse
全自动化APTT纠正试验解决方案
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