丁春华:左束支起搏技术最新进展·365医学网
左束支起搏技术最新进展
心室起搏技术一直在进步，最初，我们把右室电极放置在心尖部，但右室心尖起搏导致心功能恶化、心房颤动等并发症[1－3]无可避免，尔后，出现了右室间隔部起搏，相比之下，间隔部起搏QRS波更窄，继而，为了达到生理性起搏的目的，医学家们进一步探索希氏束起搏，但由于存在起搏阈值高、R波感知低以及潜在的远期起搏点远端传导阻滞的问题[4,5]，目前，希氏束起搏并不是一个完美的生理性起搏方案。
左束支起搏（Left bundle branch pacing，LBBP)技术（图1），最早由中国学者报道[6]，克服了希氏束起搏的不足，而且操作相对简易，可以改善左室电活动的同步性，是一种替代性的生理性起搏方案。
图 1
左束支起搏技术
左束支起搏技术[7]主要应用3830电极和C315His输送鞘(Medtronic Inc,Minneapolis, MN)得以实现。首先，定位希氏束，通过C315His输送鞘将3830电极送至希氏束前下方1－1.5cm，借助C315His输送鞘将3830电极从右室心内膜面穿过室间隔旋至左室心内膜面。
LBBP定义为夺获LBB（左束主干或其近端束），通常以低输出（＜1.0 V / 0.4 ms）夺获间隔心肌。该植入技术的共同特征总结如下：（1）静脉入路；（2）起搏导线经间隔放置在LBB区域的左室间隔心内膜下；（3）通过辨识心电图特征确认LBB的夺获。
当电极到达左室间隔心内膜下时，有以下心电图特征：（1）起搏QRS波形态由左束支阻滞转变为右束支阻滞，左室激动领先于右室；（2）术前非左束支阻滞者，局部V波前20－30ms可见束支高频电位；（3）在V4－V6导联测量起搏至左室激动时间（Pacing stimulus to left ventricular activation time，Stim－LVAT），随输出增加而突然缩短，或者在低输出和高输出时都保持最短且恒定，这表明LBB夺获，也比希氏束起搏的夺获时间短；（4）选择性与非选择性LBBP的区别在于选择性LBBP在起搏钉与QRS波起始之间可见等电位线；（5）使用额外的电极或导管可以在LBBP时记录到逆传的His电位或前传的束支电位，这说明直接夺获左束支。当满足上述特征中的（1）、（2）项，以后后3项中一项，可判定为左束支夺获。
左束支起搏技术的应用
左束支起搏技术最早是由Huang等[6]2017年报道在一例CRT植入时，左室电极植入失败以及尝试希氏束起搏阈值过高后，将电极送至希氏束前下方15mm旋入室间隔并标测到束支电位，起搏纠正了左束支阻滞。Li等[8]将左束支起搏应用在症状性心动过缓患者，包括了窦房结功能不全和房室传导障碍，即刻植入成功率为80.5％，操作时间约18.0 ± 8.8 minutes，曝光时间为3.9 ± 2.7 minutes。Hu等[9]报道在一例完全性房室垫缺损修补术后出现三度房室传导阻滞的幼儿，成功植入左束支起搏电极。Li等[10]在房室传导阻滞的患者当中行左束支起搏，评价了可行性、安全性和即刻效果，结果显示植入成功率高，阈值、感知等参数满意以及在3个月的随访期保持稳定。
目前，左束支起搏技术可应用于所有需要植入心室电极的病例。
左束支起搏与常规右室起搏的比较
Zhang等[11]比较了44例起搏器植入术，分别行左束支起搏和常规右室起搏，左束支起搏植入时间更长(90.10 ± 19.68 minutes vs 61.57± 6.62 minutes, P ＜ .001) ，曝光时间也更长(15.55 ± 5.62 minutes vs 4.67± 2.06 minutes, P ＜ .001)，起搏阈值也更高一些(0.68 ± 0.20 mV vs 0.51 ± 0.0 mV, P = .001)，但是起搏QRS波时限更短(168.43 ± 38.870 ms vs 119.86 ± 6.69 ms, P = .019)。
Chen 等[12]纳入40例起搏器植入患者，按1:1比例分成左束支起搏组和右室起搏组。左束支起搏组QRS波时限与右室起搏组比较（111.85 ± 10.77 ms VS. 160.15 ± 15.04 ms, P ＜ 0.001)明显较短，左束支起搏组起搏阈值(0.73 ± 0.20V)与右室起搏组起搏阈值（0.61 ± 0.23V）在3个月的随访期保持稳定。该研究中引起注意的是，20例左束支起搏组中，11例可记录到左束支电位，但是，这11例术后QRS波时限为109.82 ± 8.55 ms，而未记录到左束支电位的9例术后QRS波时限为114.33± 13.10 ms，两亚组比较并无统计学差异(P = 0.365)。另外，2例术前为左束支阻滞，予左束支起搏后纠正了左束支阻滞（见图2），QRS波时限从178 ms和168 ms 缩短至120ms 和 128 ms；1例术前为右束支阻滞，予左束支起搏后，QRS波时限从188 ms 缩短至 130 ms。
图2，A为术前左束支阻滞图形；B为左束支起搏(0.5 V/0.4 ms)纠正左束支阻滞；C为房室间期80ms时左束支起搏图形。
从目前的研究结果看，左束支起搏与常规右室起搏相比，虽然增加了操作时间，但是起搏QRS波时限明显缩窄，提示心室同步性更优，远期效果更好。
左束支起搏与希氏束起搏的比较
Hou等[13]纳入85例左室功能正常的起搏器植入患者，56例予左束支起搏，29例予希氏束起搏，其中19/29例放置了右室备用起搏电极。术后左束支起搏无论在阈值(0.5± 0.1 V vs. 1.4 ± 0.8 V, P ＜ 0.0001)和感知(17.0 ± 6.7 mV vs. 4.4 ± 4.3 mV, P ＜ 0.0001)方面，都要好于希氏束起搏（图3）。所有患者无出现电极相关并发症。
图3随访6个月 LBBP, HBP, and RVSP参数变化
左束支起搏技术其实是由希氏束起搏发展而来，原因在于：第一，希氏束起搏植入成功率高度依赖于术者的经验，因而难以推广[14]；第二，希氏束起搏阈值的长期变化需要进一步评估，Vijayaraman 等[15]报道5年随访显示希氏束起搏阈值较植入时逐步升高(1.62 ± 1.0 V vs. 1.35 ± 0.9 V at 0.5 ms, P ＜ 0.05)，而且，与右室起搏比较，希氏束起搏的5年起搏器更换率明显升高(9％ vs. 1％)。
左束支起搏在心脏再同步化治疗中的应用
2017年，Huang等[6]报道在一例CRT植入时，应用左束支起搏替代了左室冠状窦电极并取得满意的效果。Rademakers[16]报道了一例植入CRT，术中由于希氏束起搏电极阈值过高，改为植入左束支起搏，QRS波时限由术前180ms缩短至术后95ms，心功能由Ⅲ级改善为Ⅱ级，取得非常好的临床疗效。
Zhang 等[17]选取了11名具有CRT Ⅰ类适应证的心衰患者，其中5名患者植入CRT－D，常规放置右室除颤电极和左室冠状窦电极，3830电极固定在左束支区域，并且利用彩超确认3830电极头端旋至左室心内膜下，3830电极接入RV IS－1接口；另外6名患者植入CRT－P，常规放置左室冠状窦电极，3830电极同样方式固定在左束支区域，3830电极接入RV IS－1接口。随访6.7±3.3个月，QRS波时限从术前180.00±15.86 ms 缩短至129.09±15.94 ms (P ＜0.01)，左室激动快速达峰时间（fast peak left ventricular activation time，LVAT)由术前108.18±15.54 ms缩短至80.91±9.95 ms （P ＜0.01)。同时，在随访期内，电极各项参数良好且保持稳定，心功能、BNP、LVEF、LVESD、二尖瓣返流等（见图4）参数都较术前好转。
图4，心脏再同步化治疗中左束支起搏后心功能各项指标变化
Hou等[13]在起搏器术后采用QRS波宽度、左室激动达峰时间（LVAT）作为心脏电同步性评价指标，相位SPECT评价左室机械运动同步性。结果显示，左束支起搏组的QRS波时限明显短于右室起搏组(117.8 ± 11.0 ms vs. 158.1 ± 11.1 ms, P ＜ 0.0001)，但是比希氏束起搏组(99.7 ± 15.6 ms, P ＜ 0.0001)要长。研究将是否记录到左束支电位分为LBBP 组和LBBP－组，可记录到左束支电位的LBBP 组LVAT要短于LBBP－组(73.1± 11.3 ms vs. 83.2± 16.8 ms, P = 0.03)。相位SPECT评价左室机械运动同步性显示，Phase standard deviation (PSD) and phase histogram bandwidth (PHB)，LBBP 组优于LBBP－组，且LBBP 组与希氏束起搏组类似（图5）。
图5 相位SPECT评价左室机械运动同步性
左束支起搏技术已是近年最热门的起搏技术进展，与常规右室起搏相比有更好的心室运动同步性；在克服了希氏束起搏的诸多劣势的基础上，左束支起搏甚至能达到不劣于希氏束起搏的心室运动同步性。虽然无导线起搏器已上市，但目前仅能应用于单腔起搏，在起搏器形态及起搏形式没有革命性更新之前，左束支起搏技术是目前最为成熟且易于推广的一种生理性起搏方式。
参考文献：略
2019/11/29 13:10:28
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