跟师一日一得之理法方药（22）医理探秘|从升降看柴胡桂枝干姜汤

作者：曾培杰/陈创涛

从升降看柴胡桂枝干姜汤

有经验的老中医，看病既快又准，那这靠什么呢？很多时候就是靠抓主症，抓主症治病，就好像射人先射马、擒贼先擒王一样，把主要矛盾解决了，次要矛盾随之瓦解冰消。这就是为何有些老中医半天就看六七十个病人的道理，而且普遍疗效颇佳。

当我们看郝老师讲伤寒时，郝老师又提到刘渡舟老先生看病既快又准的道理。到了那个层次，基本上既不怎么辨病，又不怎么辨证，而是抓住几个点，就把病给治疗了。郝老师描述了刘老看病的风采。

通常有三个学生跟刘老抄方，左边一个学生坐在凳子上。

一个病人来了，病人说，大夫，我有乙肝啊，是大三阳，怎么办？

刘老便说，你口渴吗？病人说，渴。

那你大便怎么样呢？病人就说，经常拉稀，稍微吃得不好，就往厕所里跑。

刘老又用手指着问，那你肝区这个部位痛吗？病人说，有时痛，有时不痛。

好了，经过这三问，刘老就得到了他想要的信息，随手便开出柴胡桂枝干姜汤。

为何？因为此方善治疗肝胆有热，脾阳虚衰，津液不足的症状，所以刘老抓住口苦便溏，此脾阳不足，下焦湿浊，不能上下蒸腾，上面口中得不到滋润。而中间又有肝胆湿热，阻滞影响气机升降上下的通道，所以这柴胡桂枝干姜汤就对上了。

又来第二个病人，说，大夫，我有慢性结肠炎啊，有二十多年了。

然后刘老叫病人伸出舌头来看，舌上很干，便问，你口干吗？病人点头说，经常口干。

刘老又问，是不是常拉肚子啊？病人点了点头说，是啊，经常拉肚子。

然后刘老再切脉，这脉沉弦。便说，你心情好吗？病人郁闷地说，大夫，我心情非常不好，怎么也高兴不起来。这不正有肝郁存在吗？

三个主症一抓，好，柴胡桂枝干姜汤。不用一分钟，这病就看完了。

随后第三个病人又来了。说，大夫，我有糖尿病，有好几年了。

刘老说，那你口渴吗？病人说，渴啊，而且饮水不解渴。

刘老说，那你大便怎么样呢？病人皱皱眉头说，稍微吃点凉的就拉肚子。

这样脾阳虚和水津不向上蒸发的症状都有了。

然后刘老又问，那你心情怎么样呢？病人苦着脸说，当然不高兴了，糖尿病是终身疾病，我这一辈子都要带着药罐子进棺材，我怎么能高兴得起来呢？

又不到一两分钟，刘老便叫旁边的学生写上柴胡桂枝干姜汤，为什么？

同样三个症状，三个主症俱全，上焦口渴，津不上承；下焦便溏，湿浊内陷；中焦肝气不疏，高兴不起来。

那怎么办？还是用柴胡桂枝干姜汤。干姜暖脾阳，柴胡、桂枝疏肝，助阳气化，把中焦通道打开，使津液上承，口渴症状随着缓解，郁闷不疏也被通开，真是一举两得啊，这三味药都是顺其性的。从太阴脾到少阳柴胡再到太阳桂枝，层层把寒湿之气打到上面，排出体外，让下陷的湿浊提拔流通起来，助阳以化气，这样下面阳气得温，上面津液得润，中焦肝胆得以疏通。就这三味顺其性的主药，就把主症给解决了。

所以这就是老中医难以传出的心法，这可是中医的神奇之处，抓住主症，汤方一对上，就像推门入臼一样，病人不管是乙肝，还是慢性结肠炎，或者是糖尿病，吃完药后，这些痛苦的主症都能得到缓解，甚至在缓解的过程中，慢慢恢复身心健康。

而柴胡桂枝干姜汤，不是还有黄芩、牡蛎、天花粉、炙甘草吗？这又是干什么的？我们用鼎法来分析这汤方的七味药，思路就进一步清晰了。

柴胡桂枝干姜汤历代都被认为是治疗少阳病兼有水饮的方子，而刘老对此方摸索入微，在临床上应用最为得心应手，常常收到神奇的效果。

他认为此方和解少阳，同时助脾阳化寒湿，提出肝胆郁热、脾常寒湿的思想，所以病人胸胁满为结，但头汗出，口渴，往来寒热，又心烦，此乃邪在少阳，胆热上扰之故也。

这是一个明显的寒热不调、升降失司的病症，病机错综复杂，所以病人症状寒热兼备，故而处方用药也是寒温升降同用，目的就是恢复气机旋转周流。这时如果纯用清热的思路，那么就更伤了脾阳；如果纯用理中汤暖脾的思路，又会助热化毒，加重肝区胁胀、心烦、口渴的症状。因为中焦有瘀堵不通，所以这时用天花粉、甘草生津止渴以养其真。天花粉即瓜蒌根。

然后用牡蛎、黄芩降肝胆郁热，对于各类胆汁反流性胃炎，胁肋胀满烦躁，口苦，心烦，一派肺胃不降的症状，黄芩、牡蛎能够降而收之，使郁热下行。

最后，再用柴胡、桂枝、干姜顺其性的思路，使下面脾、肠得温，中上部肝、心得以条达舒展，在干姜的作用下，水湿饮邪蒸腾气化，在柴胡、桂枝风药的作用下，直接往上往外提拔，这样便溏、大便不成形的症状也随之而解。

整个方子虽然只有七味药，却是妙合病机诸症，故刘老对此方情有独钟，临床运用频率之高，治疗病种之广，不仅让人叹为神奇，更让人觉得中医道法自然、执简驭繁的至高境界。

所以学者如果能够在此中机理里头钻研琢磨，明通升降上下，寒热对流，则于临证治病读书，大有裨益。