『8分钟创伤』股骨颈骨折其实没那么难，这篇闭合复位技巧帮你轻松搞定！

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股骨颈骨折多发生在老年患者，女性多于男性。年龄越大，骨质疏松程度严重者，骨折发生几率越高。而年纪越轻，骨质越好，骨折发生率越低。但是，年轻患者一旦发生股骨颈骨折，必然是受到更大的外伤暴力，骨折断端移位大，股骨头血运损害严重，骨折不愈合率和股骨头坏死率均较老年患者增高。

股骨上端朝向内上方，由股骨头与髋臼形成髋关节，股骨头与股骨干较细的连接部分为股骨颈。颈与体的夹角称颈干角，男性平均132°，女性平均127°。颈体交界处的外侧为大转子，其内下方较小的隆起为小转子，大转子的内侧面有一凹陷称为转子窝(又称梨状窝)。大、小转子间，前有转子间线，后有转子间嵴相连。

Garden根据骨折移位程度将股骨颈骨折分为四型：

①Ⅰ型：不全骨折，股骨颈下方骨小梁部分完整，该型包括“外展嵌插型”骨折。

②Ⅱ型：完全骨折但无移位。

③Ⅲ型：完全骨折，部分移位，X线片上可以看到骨折远端上移外璇股骨头常后倾，骨折端尚有部分接触。

④Ⅳ型：骨折完全移位，X线片上表现为骨折端完全失去接触，而股骨头与髋臼相对关系正常。

从Ⅰ型到Ⅳ型，股骨颈骨折严重程度递增，而不愈合率与股骨头缺血坏死率也随之增加。该分型在国际上被广泛采用。

治疗原则

对于年龄＜65岁的患者：

• 应首先闭合复位内固定，如果复位不满意，则辅助切开复位内固定术
• 内固定的方式多选择3枚7.3mm空心螺钉，而对于Pauwels角过大或基底型骨折等极度不稳定的患者，可以选择动力髋螺钉，同时应用一枚空心螺钉防止旋转

对于年龄在65-75岁之间的患者：

• 如果骨质良好，且伤前活动良好，也可以先行闭合复位内固定术。
• 如果骨质疏松，则应行关节置换：
  预期寿命较长，伤前活动良好者，或者合并髋关节疾病者，行全髋关节置换术
  预期寿命较短、伤前活动较差者，可行股骨头置换术。

对于年龄在75岁以上的患者：

• 采取关节置换术：大多采取单极或双极股骨头置换。

对于病理性骨折，可采取关节置换术。

复位方法

一、牵引

患者卧床，做胫骨结节牵引，患肢置于中立位，轻度内旋。牵引重量因人而异，一般为6～9kg，牵引时间不宜超过12小时。90%以上的患者可通过牵引达到复位要求。

二、闭合手法复位

如牵引达不到复位要求，可加用手法复位，在硬膜外麻醉下：

1.MC Elvenny法：

双下肢同时做牵引，目的是使骨盆固定，将患肢外旋，并加大牵引力量，继之，再将患肢内旋、内收，达到复位目的。

2.Leadbetter法：

患者平卧，将患髋及膝屈曲90°，沿患肢股骨轴线牵引，持续2～3分钟，再将患肢内旋，并轻度屈曲，复位后，将患肢轻轻放下，如患肢足部不出现外旋，则多半表明复位成功。执行内固定之前，再以C形臂机验证。

具体步骤

全麻或硬膜外麻醉

患者平卧于下肢牵引床上，双足固定于可内外旋的牵引脚踏板上。

两腿分开，患肢牵引，腱肌伸直外展或屈膝屈髋外展外旋位稍微对抗牵引。

C形臂或者G形臂辅助透视，注意术中透视的角度，采取标准的影像监视：

• 标准的前后位影像要求图像采集器与患者躯体的水平面相垂直。
• 侧位影像要求图像采集器应与股骨颈的纵轴同处一个平面，并与股骨颈纵轴垂直，及影像采集器与地面成10°~30°的倾斜角，同时与下肢轴线成40°

患者平卧于牵引床，将患肢足部牢固固定于踏板上，患肢轻微屈曲、外展、外旋，健侧肢体屈膝屈髋为C形臂预留空间。

骨折后股骨股骨颈骨折通常呈内翻、短缩、向前成角畸形，远端由于足受重力作用而外旋。

首先轴向牵引患肢，恢复股骨颈的长度，纠正内翻畸形，使股骨颈轻微外翻。

完成轴向牵引后将患肢足部极度内旋，髌骨朝向正上方，并适当内收患肢：通过内旋患肢，恢复股骨颈骨折向前成角，恢复股骨颈自然的前倾角度；通过牵引以及内旋，内收患肢，恢复颈干角。

三、经皮穿针撬拨技术

如上述方法仍达不到复位效果，通常表明或股骨头断端或因刺入关节囊，或因头颈之间已发生旋转分离(图A)，或头颈断端之间某部位发生嵌插。(此种情况可发生在GardenⅡ、Ⅲ、Ⅳ型中任何一型)。此时，仅凭旋转患肢，使头、颈骨折断面对接已无效。为了避免切开复位可使用经皮穿针撬拨技术使骨折复位。

在腹股沟韧带与股动脉交界处的外下方1～2cm处，经皮垂直穿入3.0～3.5mm直径的骨圆针一枚，直达股骨头前面，在C形臂机监视下，将针向深处旋入，直达股骨头中心(图B)。为加强撬拨力量还可与此针平行4～5mm处穿入第二枚骨圆针，针尾均留在皮外。

经大转子按照颈干角和前倾角角度，经皮钻入直径3.5mm骨圆针两枚，直达股骨颈骨折远段的断端(不要穿过断端)，将针尾留皮外。

术者双手握住两组针尾，在助手配合下，调节头、颈骨折断面，使其相互对合(图C～E)。对位满意后，将大转子处穿人的一枚骨圆针旋入股骨头内，作临时固定用，随即将多枚空心螺钉穿进股骨头内(图F)。

 经皮穿针撬拨复位股骨颈骨折

（图示由辛景义主任提供）

一种简单可靠的微创闭合复位技术

手术需在可透视手术床上进行，C臂机预先调整，使我们能够获得髋部的前后位及侧位影像，手术部位常规消毒铺巾。

股骨纵轴线大转子上2英寸尖刀刺一小切口，螺纹导针首先穿入股骨头上外侧面，然后由上外侧面穿至股骨头下内侧面。

继续穿出下内侧面至进入骨盆泪滴，此时股骨头骨折块就被我们固定住了。

导针由股骨头上外侧向下内侧面打入，穿入骨盆泪滴，固定股骨头骨折块

这时再进行股骨颈远端骨折块就相对简单许多，可通过手法“轻柔”调整，直到C臂透视复位满意。

复位满意后，可进行终末内固定的处理，最后拔出导针。

导针斜穿股骨头固定技术可在股骨头固定的条件下，远端骨折块的手法复位相对简单。但需要注意的是在导针的打入时，应避免使导针进入泪滴的内侧皮质以免损伤骨盆的其他重要结构。同时需注意，导针斜穿股骨头是穿过股骨头的非负重区域。

上述闭合复位方法，可使98%左右的股骨颈骨折可达到复位要求。无论闭合复位或切开复位，骨折断端对位越好预后越好。通常，X线片所显示的骨折错位程度，比骨折实际错位程度要轻。由于骨折复位好坏直接影响骨折愈合及股骨头发生坏死的可能性，因此，对复位后X线片要有正确的判断。

复位满意程度的判断：

股骨颈骨折复位的原则是股骨头获得股骨距的支撑，为此应避免内翻和股骨头的下移；同时后侧成角＜20°；轻度的外翻畸形是可以接受的。为此可以有以下两种方法协助判断复位的满意程度：

正常的髋关节正位、侧位X线片上股骨头颈边缘均呈现为两条S形曲线，如果曲线变为C形或者有明显的不平滑成角，则复位不满意。

Garden对线指数：压力骨小梁与股骨干内侧皮质成角，正位160°，侧位180°。复位后正侧位平片上对线指数＜155°或＞180°表明骨折对位对线不佳，将增加股骨头缺血性坏死的概率。

说明