糖尿病患者肢体麻木、乏力，不一定是糖尿病周围神经病病变
今年10月份，接诊了一位来自怀化市鹤城区的糖尿病患者，王某某，56岁。
因为“发现血糖升高、肢体麻木、乏力半年入院”，在院外诊断为：2型糖尿病、糖尿病周围神经病变”，予胰岛素控制血糖，营养神经及改善微循环等治疗，血糖控制正常，但肢体麻木、乏力等症状没有好转，近1月来出现四肢麻木、乏力症状加重，不能正常活动，严重影响日常生活，同时出现皮肤明显变黑。
病情复杂，立即收住院。
入院后检查空腹血糖为5.6mmo/L, 糖化血红蛋白6.5%, 四肢神经肌电图检查提示周围神经病病变，CT检查：肝脾淋巴结肿大，进一步血液检查：存在异常免疫球蛋白血症，同时合并有甲状腺功能减退。
经过多学科讨论，诊断为一种罕见病：POEMS综合征。POEMS 综合征是一种病因和发病机制不清的、罕见的多系统疾病，主要表现为：神经病变、内脏肿大、内分泌异常、血清中存在M蛋白、皮肤改变。经过化疗、营养神经等治疗，患者肢体麻木、乏力症状明显好转，面色较前明显变白。
很明显，患者肢体麻木、乏力不是糖尿病周围神经病变所致，而是POEMS综合症导致周围神经病变所致。
糖尿病神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症之一， 病变可累及中枢神经及周围神经，以糖尿病周围神经病变多见。
糖尿病周围神经病病变是指：在排除其他原因的情况下，在诊断糖尿病时或之后出现与周围神经功能障碍相关的症状和（或）体征。2型糖尿病患者发生神经病变时的平均病程为6年左右，且患病率高达50%。我国糖尿病患者数量约1.29亿，因此糖尿病周围神经病变患者是个极其庞大的人群。
糖尿病周围神经病变是对糖尿病患者健康威胁最大的并发症之一，我们应当积极预防，早筛查、早诊断、早治疗，以延缓并发症的发展。
1.糖尿病DPN的筛查：2型糖尿病确诊时，1型糖尿病在诊断后5年，至少每年筛查一次糖尿病周围神经病变，做到早发现。
2.糖尿病DPN的筛查方法：有典型症状者易于发现和诊断，无症状者需要通过体格检查或神经电生理检查做出诊断。应用踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉等5项检查来筛查DPN。
3.糖尿病DPN的诊断：糖尿病病患者有临床症状（疼痛、麻木、感觉异常等）者，5项检查（踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉）中任1项异常，即可诊断为糖尿病周围神经病变。糖尿病患者无临床症状（疼痛、麻木、感觉异常等），5 项检查（踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉）中任 2 项异常，可以诊断为糖尿病周围神经病变。
1.格林-巴利综合征（慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病）：表现为慢性或亚急性进展性周围神经病症状，出现肢体麻木、乏力症状。通过神经电生理及脑脊液等检查可以明确诊断。
2.颈腰椎病：颈腰椎病压迫神经，可出现肢体麻木、疼痛、乏力等症状，但多为非对称性，影像学检查可以协助诊断。
3.脑梗死：多表现为一侧肢体麻木、乏力，头部CT或者核磁共振检查可明确诊断。
4.POEMS综合症：POEMS 综合征是一种病因和发病机制不清的、罕见的多系统疾病，主要表现为：多发性神经病变、器官肿大；内分泌异常（包括甲状腺功能减退、糖尿病等）；血清中存在M蛋白；皮肤改变（皮肤颜色变黑变硬）。因其可以同时出现神经病变与糖尿病，容易误诊为糖尿病周围神经病变。
1.良好的代谢控制：包括血糖、血压、血脂管理等是预防糖尿病神经病变发生的重要措施，尤其是血糖控制至关重要，应首选胰岛素控制血糖，使血糖控制达标（糖化血红蛋白＜7%），同时尽可能减少低血糖的发生。定期进行神经病变的筛查及评估，重视足部护理对于预防糖尿病DSPN也很重要。
2.针对神经病变的发病机制治疗：①抗氧化应激：通过抑制脂质过氧化，增加神经营养血管的血流量，保护血管内皮功能。常用药物为硫辛酸。②改善微循环：通过扩张血管、改善血液高凝状态和微循环，提高神经细胞的血氧供应，可有效改善DPN的临床症状。
3.改善代谢紊乱：通过抑制醛糖还原酶、糖基化产物等发挥作用。常用药物为醛糖还原酶抑制剂，如依帕司他。
4.疼痛管理：包括抗惊厥药（普瑞巴林、加巴喷丁、丙戊酸钠）；抗忧郁药物（阿米替林、丙米嗪等）。
患者王某某诊断为一种罕见病：POEMS综合症，经过化疗、营养神经、胰岛素降血糖等治疗，患者肢体麻木、乏力症状明显好转。
对于糖尿病患者，我们要对糖尿病周围神经病病变（DPN）早筛查、早诊断、早治疗，同时要注意与格林-巴利综合征、颈腰椎病、脑梗死、维生素B12缺乏症、POEMS综合症等疾病相鉴别，以免延误诊治。
作者：梅高财 主任医师