心肾阳虚阴寒凝滯

心肾阳虚阴寒凝滯

徐妇,34岁,2002年4月21日初诊(谷雨)。

病史:胸闷气短3年,近1月来因学习紧张而症状加重,突发晕厥2次,手足冰冷,被送往某西医院,心电图示:心率36次/分,窦性心动过缓,诊断为心源性休克。肌注阿托品,症状有所缓解,但影响正常工作,西医建议安装起搏器,患者经济因负担不起,故前来就治,刻下症见:胸闷气短,心悸易惊,头晕头痛,手足发凉,四肢乏力,纳谷不香,夜眠梦多,腰膝瘦软,大便干燥

检查:舌淡黯,苔薄白,脉象沉细而迟,血压80/50mmHg律齐,心音低钝。心电图示窦性心动过缓,心率36次/分

辨证:患者心悸易惊,手足发凉,脉沉细而迟为心肾阳气不足,血脉不畅,心失温养;阳气不足,清气不升,脑失所养,可见头晕头痛;夜眠梦多,系心神失养,神无所舍;肾气不足,肠道推动无力,则大便干燥。其病位在心肾,证属阳虚寒凝,血脉不畅诊断:心悸,心肾阳虚,阴寒凝滞证;窦性心动过缓

治法:补益心肾,温阳散寒。《伤寒论》麻黄附子细辛汤合《太平惠民和剂局方》四君子汤加味

处方:

生麻黄6g附子10g.细辛3g党

肉桂3g陈皮10g云10g生白术10g石菖蒲10g郁金10g丹参30g生内金30g制军10g升麻5g炙甘草10g参芍片每次4片,每日3次。

结果:上方每日1剂,水煎分2次服,连服7剂后,血压升为90/60mmHg,心率增为46次/分,律齐,胸闷气短、心悸易惊、头晕头痛均有减轻,仍感手足发冷,此为营卫不和,故加桂枝、生自芍温通心阳,调和营卫,再进14剂,血压升为9560mmHg,心率已达52次/分,手足开始回暖,小腹冷痛,月经来潮,月经量少,经期腹泻,夜眠不安,阴寒之邪渐解,肾阳不足仍在,上方去麻黄、附子、细辛、炙甘草,加温润肾阳之药如生杜仲、槲寄生、川断、菟丝子,理气活血止痛之药如乌药、川楝子、元胡、泽兰,善补阳者必于阴中求阳,故加生地、黄精、女贞子、早莲草,加减治疗月余,血压升为120/80mmHg,心率正常60次/分,月经正常,腰疫减轻,便干转润,食欲渐旺,夜寐已安。停服汤药,继续服用参芍片每次4片,每日3次;正心泰胶囊每次4粒,每日3次,服用1月,心悸没发作,已无明显不舒。2年后带患者门诊,提及病情,心电图复查大致正常,生活工作如常

按语:《伤寒明理论·悸》云:“其气虚者,由阳气内弱,心下空虚,正气内动而悸也”此案患者心悸易惊,手足发凉,脉沉细迟为心肾阳虚,阴寒凝滞之象,非大热大补之品不能解除,故用麻黄附子细辛汤合四君子汤,辛热之剂温通十二经脉,手足转温,心悸缓解,血压升高,但时间过长则易耗伤阴液,故中病即止,改用调补心肾阴阳之药,桂枝汤加温润药,随症加减。本案用药特点:①治疗心动过缓者,麻黄需生用,以提高心率;但防其发汗太过,故加党参,补益心气;②缓解期心动过缓者应加生杜仲、槲寄生、川断、菟丝子、乌药、桂枝温补心肾之阳,温而不燥;③心率缓慢者,定有血脉瘀滞之象,应加活血化瘀之品,如丹参、泽兰以助血行;④制军泻热活血,苦寒反佐,防其温燥太过。此病案虽属难治,但辨证准确,用药精当,同样可以奏效,使患者免受手术之苦并节省了医疗费用