早读 | 搞定骨关节炎疼痛，关键几类药物要用对！
膝关节是人体重要的承重关节，该关节活动度大，使用率高，而且容易受伤。因此，膝骨关节炎（knee osteoarthritis, KOA）导致的疼痛在临床是很常见的主诉。那么KOA的如何用药呢？都有哪些注意事项？今天早读将全面讲解，值得学习借鉴！
膝骨关节炎概述
膝骨关节炎（KOA）临床较常见，其是一种慢性退行性骨关节疾病，主要表现为膝关节疼痛和活动受限。
KOA导致的膝部疼痛非常常见，尤其中老年人群，可影响日常活动，特别严重时甚至伴有静息痛，严重影响睡眠及情绪。此外，老年人多存在关节软骨磨损和软骨下骨质增生、滑膜的炎症，严重者还可能出现关节间隙不同程度狭窄和不对称、关节变形。
KOA不同时期的临床表现
KOA疼痛初期为轻中度疼痛，非持续性，受凉时可诱发或加重疼痛。随疾病的进展，疼痛可能首先影响上下楼梯或蹲下起立动作，且与活动呈明显相关性。
疾病进展到中期时，疼痛症状会进一步影响到平地行走。
晚期可出现持续性疼痛，明显影响活动，甚至影响睡眠及非负重活动。
KOA病因
KOA病因主要是损伤导致的炎性反应，绝大部分都属于伤害性疼痛，且年龄、体重、遗传因素、全身慢性疾病均为KOA和其疼痛的易感因素。
KOA临床用药
KOA疼痛发作时，药物治疗包括全身和局部用非甾体类抗炎药物（NSAIDs）、局部糖皮质激素注射、富含血小板血浆（PRP）注射等，局部PRP注射可促进损伤的组织修复，但其快速镇痛作用不明显。
非甾体类抗炎药物（NSAIDs）
NSAIDs是一类有解热、镇痛、抗炎、抗风湿作用的药物，并可缓解局部骨赘刺激引起的炎症症状，减轻关节肿胀等，其根据对COX作用的选择性不同，可分为非选择性NSAIDs如布洛芬、洛索洛芬、吲哚美辛、萘普生、双氯芬酸、氟比洛芬酯、酮咯酸等与选择性COX-2抑制剂如塞来昔布、尼美舒利、帕瑞昔布、依托考昔、艾瑞昔布等。
绝大部分KOA是伤害性疼痛，全身、局部用NSAIDs是首选，建议尽早使用，越早使用治疗效果越明显，并明显缩短病程。
NSAIDs的不良反应：胃肠道不良事件发生率较高，目前认为非选择性NSAIDs 的消化道损害发生率高于选择性COX-2 抑制剂，胃肠道反应风险高者建议使用选择性COX-2抑制剂或非选择性NSAIDs联合质子泵抑制剂（PPI），同时不要空腹服药，餐后用药可减少胃部不适。
因所有NSAIDs都有心血管不良事件发生的风险，《膝骨关节炎疼痛的程序治疗》（2021年）中指出，选择性COX-2抑制剂的风险更高，膝骨关节炎疼痛的老年者发病率较高，需注意心血管不良事件的潜在风险，不建议长期且连续使用。
此外，老年者长期服用小剂量阿司匹林较多，KOA疼痛发作时使用NSAIDs时注意药物的叠加不良反应，尽量选择局部使用NSAIDs。
有全身使用NSAIDs禁忌证、疼痛比较局限者（大部分KOA者疼痛都比较局限）可选择局部使用NSAIDs，如双氯芬酸二乙胺乳胶剂、洛索洛芬钠贴剂、氟比洛芬凝胶贴膏、布洛芬凝胶、酮洛芬凝胶等。外用NSAIDs需注意皮肤过敏反应，根据说明书使用。
阿片类药物
通过与外周和中枢神经系统内的μ、κ、σ 阿片受体结合，抑制伤害性传入信号的产生和传递，而产生镇痛作用，如弱阿片类药物包括可待因、双氢可待因、曲马多等，强阿片类药物包括吗啡、芬太尼、舒芬太尼、哌替啶、羟考酮、氢吗啡酮等。
长期中度以上KOA疼痛因各种原因不能手术者，建议使用弱阿片类药物缓解疼痛。曲马多是人工合成的中枢镇痛药物，为弱的μ阿片受体激动剂，并可抑制去甲肾上腺素和5-羟色胺再摄取，可镇痛、抗抑郁和焦虑症状，可用于轻度至中度疼痛的治疗。
不良反应：主要包括便秘、恶心、呕吐、嗜睡、瘙痒、头晕、尿潴留、谵妄、认知障碍、呼吸抑制等，除便秘外，其他不良反应一般会随时间的推移而逐渐减轻。
便秘是最常见且不可耐受的不良反应，通常会持续发生于治疗全过程；恶心、呕吐一般发生于使用初期，症状多在1-2周内缓解；皮肤瘙痒主要出现在使用初期，短期一般可耐受；使用的最初几天内可能出现头晕、嗜睡或过度镇静等，一般1 周左右症状自行消失；呼吸抑制是最严重的不良反应。使用时应早期联合口服缓解恶心呕吐的药物，长期使用建议辅助通便药物。
糖皮质激素
对NSAIDs治疗效果不佳者，可选择注射治疗，如糖皮质激素注射。
糖皮质激素有很强的消炎、消肿作用，并可镇痛，减轻炎性反应造成的充血、组织液渗出等，其起效迅速，缓解疼痛效果显著，局部注射可提高局部抗炎作用，又可减轻全身的不良反应。
糖皮质激素局部注射前需进行血常规检查。伴有身体其他部位感染者不建议进行糖皮质激素治疗。
禁用于感染性关节炎；注射部位附近或有全身感染者；凝血功能异常者及其他不适宜关节腔注射的情况。
根据疼痛部位、患者主诉和体格检查结果，注射部位分为关节腔内注射和关节周围注射。
注射治疗建议在超声引导下进行。
《膝骨关节炎疼痛的程序治疗》（2021年）中指出，膝关节腔内注射建议注射在髌‑股间隙，不建议注射在股骨‑胫骨间隙，该间隙因半月板的占据而非常狭小不易穿刺进入，易损伤关节软骨。
如有关节腔积液（最常见髌上囊积液），建议抽积液并先进行积液的常规检验，排除局部感染再进行注射治疗。
若反复积液或血性积液，不建议反复穿刺抽液，而应进一步检查鉴别诊断，必要时进行骨科治疗，包括膝关节镜、膝关节置换等。
体格检查若有明显关节外的压痛，如内外侧副韧带、鹅足滑囊炎等，应进行压痛部位韧带表面或鹅足肌腱表面、鹅足滑囊的注射。
对关节囊撕裂严重、出现Baker's囊肿者，或腘窝胀痛者可进行囊肿减压，但这只能暂时缓解症状，最终仍建议手术治疗。
糖皮质激素注射的剂量和疗程尚无统一的指南推荐，一般根据疼痛情况而定。局部注射1个疗程，一般建议不超过5次，一年不超过2个疗程。建议同一关节每年应用最多不超过2-3次，注射间隔时间不应短于3-6个月。
反复注射效果不佳者，不建议继续治疗，应改用其他治疗方式。
透明质酸钠
对NSAIDs治疗效果不佳者，可选择注射治疗，如透明质酸钠注射。
透明质酸钠可保护软骨细胞、保护软骨下骨、促进蛋白聚糖和糖胺聚糖合成、抗炎、镇痛、机械润滑、促进内源性玻璃酸钠分泌、保护半月板，同时改善关节功能，防止关节软骨破坏、改善关节畸形，促进关节软骨愈合与再生，还可减少镇痛药物用量。
轻中度的KOA，炎症已明显控制者，透明质酸钠关节腔注射可提高疼痛治疗的效果，但对软骨的保护作用还有待基础研究的进一步论证。
不良反应：可见头痛、过敏反应、注射局部和关节出现轻微或中度疼痛和肿胀积液、注射后关节化脓性感染等。穿刺部位皮肤破溃感染、关节内感染、注射部位附近或有全身感染、急/慢性出血性关节炎、凝血功能异常、损伤严重的创伤性关节炎、不能排除其他疾病引起的关节明显肿胀和积液，及严重的关节变形或关节畸形者，禁止关节腔内注射透明质酸钠。
富含血小板血浆（PRP）
对NSAIDs治疗效果不佳者，可选择注射治疗，如富含血小板血浆（PRP）注射。
富血小板血浆（PRP）富含多种生长因子和炎症调节因子，有保护软骨细胞、促进软骨愈合和减轻关节内炎症的作用。
《膝骨关节炎疼痛的程序治疗》（2021年）中指出，因血小板内含有大量的促炎因子，有刺激损伤纤维结缔组织修复的作用，从而促进损伤的韧带等软组织修复。
因PRP是促炎反应，消炎作用并不确切，故对急性期KOA、炎性反应明显者，不建议选择PRP 局部注射治疗。
可见关节内感染，注射区局部疼痛或红肿。禁用于注射区周围有皮肤病或皮肤破溃，不能除外其他疾病引起的关节明显肿胀、积液，凝血功能异常，败血症者。每次关节腔内注射剂量以3-5ml较多见，间隔时间一般为1-3周，2-3次为1个疗程。
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