一起儿童重疾拒赔案例

原创NO.215/保险纠纷实录第13期

在之前的多起理赔纠纷中，关于重疾险拒赔，大部分都是因为健康告知导致的争议，今天我们来分享一篇因为重疾覆盖病种问题所起的争议。其实对于大多数老百姓而言，这类认知误差导致的争议并不少见，我们一起来看看。

01. 案例资料

案例来源：(2019)川03民终1542号

原告：彭某某

法定代理人：彭某（彭某某之父）

被告：新华人寿保险股份有限公司自贡中心支公司

涉及产品：祥和万家两全保险（分红型）》《附加防癌疾病保险》《附加08定期重大疾病保险》《住院费用医疗保险（2007）》

02. 事件经过

购买

原告彭某作为被保险人，向被告投保《祥和万家两全保险（分红型）》《附加防癌疾病保险》《附加08定期重大疾病保险》《住院费用医疗保险（2007）》，约定基本保险金额/保险金额/保障计划/份数分别为50,000元、120,000元、120,000元、10,000元；保险期间分别为2037年2月6日、2037年2月6日、2037年2月6日、2018年2月6日；交费方式/交费期间分别为年交3,450元/20年、年交48元/20年、年交240元/20年、一次交清330元。原告按月交纳保费至2019年。

出险

原告患病于2019年1月27日被重庆医科大学附属儿童医院诊断为“骨质石化病（大理石病）待查…”，并建议“…，可考虑造血干细胞移植”。

医疗险赔付

保险合同期间，原告因患病住院后向被告申请理赔，被告新华人寿分别于2017年8月21日、9月14日、11月17日、2018年8月16日在“住院费用医疗保险（2007中）保险”中赔付546.58元、1,263.09元、2,443.79元、1,492.48元。

附加防癌险、附加重疾险拒绝赔付

原告要求新华人寿对附加的防癌、重疾险进行赔付，但新华人寿认为保险人所患疾病不属于《祥和万家两全保险（分红险）》《附加防癌疾病保险》《附加08定期重大疾病保险》的保险责任范围，拒绝赔付。

03. 争议点

原告被保险人认为：

保险条款对于“防癌疾病”和“重大疾病”条款属于格式条款、免责条款的问题，应按不利解释原则作出有利于被保险人、受益人的解释。

被告新华人寿认为：

被保险人所患疾病不属于《祥和万家两全保险（分红险）》《附加防癌疾病保险》《附加08定期重大疾病保险》的保险责任范围，且案涉合同条款用语明确、清晰、内容完备，不属于有两种以上的解释，无需适用不利解释原则。

04. 法院判决

本案经历两次出庭审理。一审判决原告上诉无效，原告投保人不服，继续上诉，关于重疾赔付的要求，二审法院认为：

案涉《附加防癌疾病保险》《附加08定期重大疾病保险》和《住院费用医疗保险（2007）》三个保险条款对保险责任、保险期间、责任免除等内容进行了明确约定，特别对“癌症”和“重大疾病”以及“住院”进行了专门释明。

根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条的规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案的保险合同条款并没有免除或者减轻保险人责任，也没有加重投保人与被保险人的责任，不应认定为免责条款，并且被上诉人对保险责任和释义通过加黑字体和加下划线的形式进行了提示。

上诉人的疾病虽经诊断为“骨质石化病[大理石骨病]待查…建议可考虑造血干细胞移植”，但上诉人目前未实施造血干细胞移植术，与本案重大疾病保险条款第十五条关于造血干细胞移植术释义“造血干细胞移植术，指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞（包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞）的异体移植手术”的约定不符，目前不属于案涉保险条款中约定的“癌症”和“重大疾病”的范围，上诉人因就诊产生的门诊医疗费也不属于《住院费用医疗保险（2007）》中约定的住院费用。

故，一审认定上诉人（投保人）主张本案保险赔付无合同及法律依据，并无不当。

综上，二审法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：

驳回上诉，维持一审原判。

二审案件受理费5,035元，由上诉人彭某负担。

05. 大鱼点评

1、关于重疾病种和理赔

本案的骨质石化病是一种又称石骨症、大理石骨、原发性脆性骨硬化、硬化性增生性骨病和粉笔样骨。它是一种少见的全身性骨结构发育异常的先天性疾病。但这种疾病主要也要分两种，一种是症状比较轻的骨硬化病，预后较好；另一种则比较严重，如果治疗不及时的话会给儿童造成非常痛苦的折磨，更有甚者会造成死亡。

一般的重疾险种，并不包含此种少见疾病。此案中保险的重疾病种也不覆盖，理应不赔付。很多朋友都认为买了保险是所有的病都赔付，其实并非这样，一切都要依条款而行。

但也不必因此就过度解读，因为现在市场上的重疾险，最少都是50种，80、100种也非常常见，而50种中，一般都涵盖了赔付疾病的99%，其中25种保险业协会规定必备的重大疾病占96%以上，癌症常年占70%以上）。

另外，关于赔付，也需要知道有一定的理赔条件，如下：

2、不利解释原则

此案中，投保人提出了“不利解释原则”用于争取法院判决赔付，我们来看下啥意思：

不利解释原则，又称“不利条款起草人的解释”。我国《保险法》第 30条的规定，在立法上确认了保险合同的解释适用不利解释原则：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”

然后不利解释原则并不是随便用的，只有当保险合同双方当事人对保险合同条款的解释存在争议时，才有采取不利保险人解释原则的必要。而本案来看，合同条款对病种定义非常清晰，并不存在解释方面的争议。另外，该原则的使用也有一定条件限制，在下列情况下并不适用：

(1)当事人订立保险合同的意图明确且可以通过其他途径证实。若能证明双方当事人真实意图，那么应首先遵从当事人的意思表示，采取目的解释的方法。

(2)法律及司法解释已经对保险合同的用语作出相关规定的。该情况下，法律已经对存在的争议作出权威的判决，无需再采用不利解释原则。

(3)被保险人对文句的歧义产生也负有责任时，如被保险人拟 订保险合同，或保险合同由承包人草签但由被保险人的经纪人采用时，法律一味向被保险人倾斜有失公允。此情况多为英美国家采用，但对我国的法律制度完善以及实务操作有一定的借鉴意义。

所以，回到此案，原告引用不利解释原则但未能获得法院支持也是理所当然了。

最后

其实在生活中，这样的案例并不少。一些情况下的销售误导加上投保人自己不上心，造成了类似买了一种保险就认为所有情况，大大小小生病、意外都能赔的情况，真到理赔时就产生了大量的争议。

其实，我们想说，很多时候的争议来自于预期，而预期就来自于对事物的认知和理解。你买的时候搞明白你买的是什么，了解清楚了再下手，自然也不会有矛盾和争议。

感谢您的阅读。

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