胡希恕临床医案细讲-感冒3（附音频）
我们来看感冒的第三个例子，是咱们书上第一小节的例2。
例2是相对复杂一点的，所以把它挪到最后来讲。患者是昨天受凉以后出现了鼻流清涕、喷嚏以及微恶寒的症状。初一看，这不就是简单的风寒表症吗？但是，我们还看到患者出现了咽痒，尤其是有舌苔黄、脉数的情况，呈现了热证。胡老用的是桑菊饮加石膏，将其辨证为风温病。原书说：“胡老常用经方，但感冒咳嗽初起，阳明里热轻证，也即温病学派所称的风温表证的时候，胡老善用桑菊饮来加减，疗效颇佳。”在上节课最后的时候我给大家讲了一些关于风寒、风温的理论知识，实际就为了应对今天这个案例。辨证为风温的证据：第一，脉细数，数脉即为典型的热证的脉；再来，舌苔发黄，即从舌像上也呈现了明显的热象；还有，咽痒也是风温的症状。这个病，并非从一开始来的情况就是这样，就是风温了，而是从受凉开始的，但后面迅速化热，产生了这些一系列热象。患者来诊的日期是8月30日，正像我们上节课所讲的，天气属于暑期，这种时节，病情就是容易热化的。不过，这种化热呢，并没有到《伤寒论》典型的阳明腑实的承气汤证，或者阳明气分大热的白虎汤证那么严重，都没有。它是在热邪的初期，病位在上焦，在肺。所以，这种情况就属于热邪犯肺。那为什么用桑菊饮呢？在温病学体系下，是有几个方子可选的。叶天士说：“温邪上受首先犯肺。”所以，化热初期，病位一定是在肺。如果病情不严重，并没有发热的情况。就像这个例子，喷嚏、头痛、头晕都有，但没提到发热。这就是化热以后，肺被风温初犯，病情尙轻的情况。所以，我们治疗上要以清解肺热、宣降肺气为主，尤其是有嗓子不舒服、咳嗽的情况，更要调畅肺气。同时，我们注意到，患者不发热，也没有咽痛、咽肿，即俗称的发炎的情况。所以这里选用桑菊饮。换言之，如果有发热、咽痛等症状，我们就不能再用桑菊饮了，要选银翘散。银翘散顾名思义，君药为银花、连翘，它的清热解毒功效更强，同时里面有荆芥、淡豆豉，所以，它除了能清热，可应对温病的发热、咽痛等症，还有一定的解表的效力，也就是说，辛凉解表的能力要更强一点。我们来对比一下这两个方子，桑菊饮，它出自吴鞠通的《温病条辨》：“太阴风温，但咳，身不甚热，微渴者，辛凉轻剂桑菊饮主之。”本例即是，身不甚热，没有发烧的情况，但是有微渴、咽痒咳嗽，那就用桑菊饮了。而银翘散在《温病条辨》里面的描述是：“太阴风温，温热、温疫、冬温初起恶风寒者桂枝汤主之；但恶热不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之。”这里注意，《温病条辨》中桑菊饮被称作辛凉轻剂，而银翘散为辛凉平剂，平剂要比轻剂会用药重一些。具体来看，桑菊饮和银翘散里面都有连翘、薄荷、桔梗、芦根、甘草这五味药，所以它们都有疏风清热清肺的功用，均是应对外感风热的良方。但是，如前所述，桑菊饮是辛凉轻剂，它是疏散风热、清宣肺热，用的是桑叶和菊花辅以宣降肺气的的桔梗与杏仁，即用桔梗搭配杏仁的升降结构来应对肺气不利导致的咽痒咳嗽。所以，它是用在风温初起，表症比较轻（不发热），邪热不甚（无咽痛、红肿、大汗、大热、大便燥结等症），这时候用桑菊饮主要治的就是风温咳嗽，伴有微口渴的情况。而银翘散里边又加了金银花、竹叶、连翘，其中金银花和连翘的用量是很重的，它的清热解毒的功效要远远大于桑菊饮。同时，刚才说了，里面又有荆芥、淡豆豉、牛蒡子，这样辛凉透表的药，也能解表。所以，银翘散无论解表和清热的力量都强于桑菊饮。这就是吴鞠通说桑菊饮是辛凉轻剂而银翘散是平剂的原因了。不过，哪怕是银翘散，它也仅仅是平剂，而不是辛凉重剂，同样是用于温病初期的，它只是比桑菊饮证的情况热邪要重些，主要体现在可能有发热、同时伴咽喉肿痛等症。关于这两个方的具体讲解和应用大家也可去看我的跟我记方剂3-辛凉解表：银翘散、桑菊饮这篇文章。
对于本例还有一个点需要关注，胡老在桑菊饮基础上加了一两半的石膏，我们可以对比一下上一讲葛根汤的加味，当时葛根汤加味生石膏只加了一两，而本例这里面加了一两半，要更多些。这是因为本例从舌苔和脉象上均已呈现了明显的热像，而上一例只是“口唇干”而已。同时，石膏不仅用于阳明发热，也常用于阳明头痛，患者有头疼的症状，同时热像明显，这里用石膏也有镇痛的作用。
至此，第一小节的三个例子就都给大家说完了，你学习到了呢？当然，第一个是辨证施治；另一个，我们发现胡老非常善用石膏来加味，不论经方还是时方，只要有热象，又看到口干渴或者阳明头痛的石膏证，就可以用，再根据热像的多寡，来调节石膏的用量，这些都是我们要学习的地方。
最后补充一点，轻剂和平剂都有了，那辛凉重剂是什么？《温病条辨》：“太阴温病，脉浮洪，舌黄，渴甚，大汗，面赤恶热者，辛凉重剂白虎汤主之。”白虎汤证主要表现为：壮热多汗、口渴多饮、心烦头痛、面赤气粗，也即大热、大汗、大渴、脉洪大。我们刚才说到，外感热邪初起，一开始它是犯上焦肺的，如果没有及时的治疗，接着就会邪犯阳明了，成为《伤寒论》中典型的阳明病。尤其是，有些人素体体质就胃火偏盛，那就更容易传经，呈现阳明热重的情况。由此，我们凑齐了温病体系下三个典型的方：桑菊饮、银翘散和白虎汤，分别是辛凉轻剂、辛凉平剂以及重剂。
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