伤寒论、金匮要略自学课程录（49）
第四章、太阴病
第一节 无方证条文
三、原厥阴篇条文
（二）、利
伤寒362：下利，手足厥冷，无脉者，灸之。不温，若脉不还，反微喘者，死；少阴负跌阳者为顺也。
【注】：病人下利，若现四末厥冷、无脉之情状，此是太阴里虚寒甚，或可急用温灸之法，回阳救逆。所灸之处，可能以神厥关元为主，急补先后天之气，守中央以通四方也。若灸之而四末依然不温，且脉依然不复，反而出现轻微喘促之象，此是阳绝而欲上脱之象，针药不及，必死。后一句恐为后人所加，用医经（内经）理论解释，少阴指肾水，趺阳指脾土，少阴负趺阳即脾土之气来复能制化肾水，生机再现，此为顺也。
跌阳脉不是今天常见的寸口脉，是古代三部九候「遍诊法」的切脉部位之一，属足阳明胃的经脉，用于侯脾胃。该脉位于足背上踝关节前横纹的两筋间（解溪穴） 前一寸五分的胫前动脉博动处。今大多已不用。仲景也基本不用，书中偶尔出现，可能都是叔和修订添加的，往脾胃上理解即是。此外，凡遇里寒，内经学派一般归于「肾水」，经络中的肾经又称足少阴，故里寒又和少阴扯上，此少阴非彼（仲景称为表）少阴也。读书到这些地方不要困惑。
伤寒363：下利，寸脉反浮数，尺中自涩者，必清脓血。
【注】：病人下利，法当脉沉迟，今反现寸脉浮数，浮主表或上焦，数主热，寸脉浮数是表位或上焦有热，尺脉自涩，尺主里或下焦，涩主血虚，尺脉自涩即裹位或下焦血虚，裹虚而表热，则热必趁其虚而下，故必便脓血也。
伤寒364：下利清谷，不可攻表，汗出必胀满。
【注】：下利清谷指太阴寒利，当温里，不可攻表，本来里已虚寒，攻表一出汗，里就更虚弱了，津液血液不足，气不畅，易生胀满。
伤寒365：下利，脉沉弦者，下重也；脉大者，为未止；脉微弱数者，为欲自止，虽发热，不死。
【注】：「发热」是倒装，可以读成「下利，发热，脉沉弦者，下重也；脉大者，为未止；脉微弱数者，为欲自止，虽发热不死。」脉沉主里，沉而见弦，里面郁滞，虽下利却里重，是「湿热」下注之故，据此确定为里急后重的热利。此时，「脉大者，为未止」和「脉微弱数者，为欲自止」对照看。「脉大」是脉「变」大，病进难愈，脉「微弱」是脉「变」弱，邪退，又「数」，有热，与「虽发热」对上号了，这是阳复，也是下利欲愈的一个指征。
伤寒366：下利，脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒汗出而解，病人必微厥。所以然者，其面戴阳，下虚故也。
【注】：下利脉沉而迟，可知阴寒在里，为虚寒下利，因此下利清谷，但是病人身有微热，面现红色，这是病由阴转阳，有表解之机。因此病人会出现头晕、汗出、微厥等病解时的瞑眩状态。为什么会出现这样的情况？是因为阴寒下利，已虚，而阳进阴退，阳热怫郁于表（出现戴阳）而欲战汗自解。
【讨论】：
1、「其人面少赤，身有微热」，可以互参一下23条的「面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出微弱」，有何异同？
2、此条和317条互参，「少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤。或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者。通脉四逆汤主之」，都有下利清谷、面色赤，但是366条属于阳复，而317条是阳气衰败、格阳于外，急当用四逆汤的升级版通脉四逆汤救里。
伤寒367：下利，脉数而渴者，今自愈。设不瘥，必清脓血，以有热故也。
【注】：脉数而渴有里热，此为热利，往往热随下利排出而解，谓「今自愈」。如果没有好，接下来会便脓血，因为热反伤阴血的缘故。
本条前半段谈的是，或者热利的轻证自愈，或者虚寒下利发生阳复自愈，后半段或者为热利发展成便脓血的重证（痢疾），或者虚寒下利阳复太过也发展成便脓血。这些都是经常见到的病。下利自解的情况还可参考278条：「虽暴烦下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也」。
伤寒368：下利后脉绝，手足厥冷，晬时脉还，手足温者生，脉不还者死。
【注】：虚寒下利后脉绝，手足也厥冷，这是津液枯竭、胃气沉衰、心脏也沉衰了。卒时，指12个时辰（24小时），如果脉渐还、手足渐温，就是津液慢慢自生、胃气慢慢恢复、心脏也慢慢复苏，有向好的希望。反之，脉绝不回、手足继续厥冷，虽然下利停止了，却属于下无可下了，精气怠尽，这是死证。
伤寒369：伤寒下利，日十余行，脉反实者，死。
【注】：有两种意见，一种认为下利见脉实是热利，脉本应虚反实，是邪气实，为死证。另一种意见认为这是虚寒下利，脉反实乃「真死藏之脉独见」，也是死证。两种意见虽然对热利还是寒利判断不一，但结论一致。两种情况的脉实都预后不良，条文不指明，其实全都包括了。
（三）、呕
伤寒376、呕家，有痈脓者，不可治呕，脓尽自愈。
【注】：内脏生痈破溃的吐脓血是肌体给脓毒以出路。「不可治呕」，指不要降逆止呕，止呕不但无功，反倒使病机不能够向外。但也不要用瓜蒂散助呕。瓜蒂散是湿热（包括宿食）互结于上，欲吐而吐不出，也是人体排邪反应，用吐法助它吐出去。而本条吐脓血，已经往外吐了，就不用再助力。
治病必求其本，本在痈脓，治就治痈脓，不要治呕。「脓尽自愈」者，是说脓尽就不呕了，而不是病根就好了，还要解决内脏生痈的问题。
（四）、哕
伤寒380：伤寒大吐大下之，极虚，复极汗者，其人外气怫郁，复与之水，以发其汗，因得哕。所以然者，胃中寒冷故也。
【注】：这条有倒装结构，可以读成：「伤寒大吐大下之，极虚，其人外气怫郁，复与之水，以发其汗，复极汗出者，因得哕。所以然者，寒冷故也」，「复极汗者」加一个「出」成为「复极汗者」，是「复与之水，以发其汗」的后果。
用吐下逆治，已经极虚，医生看到外气怫郁，就去发汗，如果没有极虚的证候，用小发汗法是行的（包括喝热水发汗）是可以的，但是有极虚之候，非舍表救里不可。现在一发汗，造成「复极汗出」，这是虚脱现象，同时「得哕」，这是「胃中寒冷故也」。进入阴证了。
伤寒381：伤寒，哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之则愈。
【注】：哕者干呕之类，原因很多（但以胃虚寒时为多见）。遇到哕逆之病，如果大便不通而哕逆，这是气不得下行缘故，一通大便哕逆也就好了。小便不利也可以致哕逆，利小便就可以好。所以片面看某一个证侯不行。回顾上条「外气怫郁」，有表证无疑，但因极虚却不能发汗，反而要救里。所以在临床上片面定治疗方法要犯错误。
四、原霍乱篇条文
伤寒382：问曰，病有霍乱者何？答曰：呕吐而利，此名霍乱。
【注】：这是一个简要的概括，霍乱的基本特征就是同时发生上吐下泻。这是一种烈性传染病。
伤寒383：问曰：病发热，头痛，身疼，恶寒，吐利者，此属何病？答曰。此名霍乱。霍乱自吐下，又利止，复更发热也。
【注】：进一步对霍乱作补充说明。霍乱初作，一种情况只有吐泻，表现为太阴病；另一种情况象外感太阳病那样，也发热头痛身痛恶寒，但同时自吐利（自者，不是因误治而吐利也），表里一起来，表现为太阳太阴合病，但这是暴吐暴下，虽然有表证，也要舍表救里，不要误会成太阳阳明合病的葛根汤证！
霍乱的吐泻停止了，有两种可能，一是精气内竭无物可利的利止，可参见368条，若手足厥冷或脉绝，这种情况比较危险。胃气渐复，里和而利止，二是胃气渐复，里和而利止。至于剩下发热头痛身痛恶寒，是外邪未去，可以继续按照太阳病汗法处理。对于后一种情况，在下一条还会讨论其后续发展。
伤寒384：伤寒，其脉微涩者，本是霍乱，今是伤寒，却四五日，至阴经上，转入阴必利，本呕下利者，不可治也。欲似大便，而反矢气，仍不利者，此属阳明也，便必硬，十三日愈。所以然者，经尽故也。下利后，当便硬，硬则能食者愈。今反不能食，到后经中，颇能食，复过一经能食，过之一日当愈，不愈者，不属阳明也。
【注】：这条继续讨论383条提出的霍乱利止后的发展。病人本来是霍乱，呕吐下利虽然止住了，但津液已伤，故脉微涩，此时病人还有发热恶寒身痛等症状，所以说「今是伤寒」。
再过四五日，若又转入太阴虚寒下利，因为前面霍乱阶段就已经虚衰了，现在胃气没有回复，又转到太阴下利，情景不妙，「不可治也」。
假如四五日时不下利，「欲似大便，而反矢气」，「此属阳明也」，不是说它是阳明病，而是指属于胃气开始恢复。因津虚而大便必硬，但不会是燥屎，只是津液伤了，故不要去用下法。如果能吃反映胃气走向调和，到了一定的时间（大约六七天），津液一恢复，大便就下来了。如果「不能食」，则胃气尚未和，再经过六七天一个来复期（一经约六七天），「到后经中，颇能食」，胃气这才恢复了，「过之一日，当愈」，「一日」只是概数。这是说津液恢复需要时间，也需要验之于饮食。十三，也是约略之词。
如果「不愈者，不属阳明也」，指不属于胃气恢复了。
「所以然者，经尽故也」，是解释十三日愈。仲景既然不采纳内经「一日一经」之说，为什么又有「经尽、过经、后经」的提法？章太炎先生认为：「此以六七日为一经，犹女子月事以一月为经，乃自期其候言，非自其形质言矣。」