凝肩:上肢委员会专家共识(上)
定义及分类
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(一)凝肩
凝肩指的是由于各种原发性或继发性原因导致的患者肩关节活动范围受限。
冻结肩或原发性/ 特发性肩关节僵硬则仅用于描述患者无明显诱因出现的肩关节活动范围受限。此类患者的易感因素包 括糖尿病、甲状腺疾病、Dupuytren 挛 缩、抽烟等。
继发性凝肩是指由明确病因导致的肩关节僵硬,如外伤或外科手术后导致的肩关节活动范围受限。
(二)粘连性关节囊炎/粘连性滑囊炎
正常的肩关节活动要求其所有的动力肌肉和力偶平衡均是完整的,而上述正常解剖结构如发生病理性改变,将会导致肩关节的活动异常。
病因分为 4 种:
① 关节内病因:包括软骨损伤、关节盂唇撕裂、关节内滑膜炎、关节内游离体。
②关节囊病因:包括肩关节长期制动或损伤后的关节囊挛缩。其预后良好。
③关节外病因:包括肌肉紧张、异位骨化、烧伤后的肩部皮肤挛缩。其预后通常较好。
④神经异常性病因:需要对原发性神经系统疾病进行治疗。
对于男性冻结肩患者,其恢复周期更长,预后普遍差于女性患者。冻结肩患者可双侧发病,尤其是在糖尿病患者中,但冻结肩预后很少再次发病。冻结肩的病因目前尚不清楚,8 5%的冻结肩患者伴有合并症,3 7.5%的冻结肩患者有 3 种以上的合并症。多变量分析确认甲状腺疾病(特别是甲减)、糖尿病、肾结石、癌症与冻结肩差异具有统计学意义,其他可能的相关因素包括帕金森病、Dupuytren 挛缩、长时间制动、抽烟、颈部和心脏手术。冻结肩与糖尿病有很强的相关性。
病因学
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(一)凝肩的高危因素
流行病学证实冻结肩与糖尿病相关,但到目前为止并没有明确的病理生理学方面的证据证实二者之间的关联性。
冻结肩其他易感因素包括肩关节制动、甲状腺疾病、心脏疾病(如心肌梗死)、肺部疾病(如肺结核、肺气肿)、肿瘤疾病、神经系统疾病(如帕金斯病、脑出血)、药物(例如用蛋白酶抑制剂治疗艾滋病)、吸烟和Dupuytren 挛缩。心理因素在肩关节僵硬的发生和发展过程中也可能发挥作用。
不但肩关节外科手术术后可导致继发性凝肩,乳腺癌术后或心脏手术术后(如自腋窝的心脏导管植入术、冠脉旁路移植术)也可导致继发性凝肩。
(二)冻结肩
1.冻结肩的病因学:冻结肩的病因尚未明确,如患者无明显诱因出现肩关节僵硬则可考虑诊断为冻结肩。肿瘤坏死因子-α、转化生长因子、血小板源性生长因子等细胞因子可能参与肩关节囊和滑膜的炎症和纤维化过程。
2.冻结肩的组织学:冻结肩患者术中可以看到滑膜发炎伴新生血管形成(与炎症相关),增厚和僵硬的关节囊(与纤维化相关),但是冻结肩的发病机制仍不清楚。
(三)创伤性凝肩
创伤性凝肩多是由于外伤导致盂肱关节和胸肩胛活动受限,久而久之导致肩关节僵硬。
创伤性凝肩可以粗略的分为 3 大组:
①累及活动界面和滑动结构的关节外粘连或神经生理缺陷(如血肿、严重烧伤、颈椎损伤、神经丛损伤);
②累及关节内结构的直接损伤(例如骨折、关节内游离体、肩关节肌腱断裂);
③关节内关节囊瘢痕形成或外伤后关节囊继发性纤维化。
(四)肩袖修复术后凝肩
凝肩是肩袖修复术后最重要、最常见的并发症之一，术中操作粗暴导致关节周围软组织挛缩粘连,肩袖止点重建的位置不佳均可导致术后凝肩。
(五)肩关节不稳修复术后凝肩
不论是切开还是关节镜下进行肩关节不稳修复手术,术 后 都 有 可 能 导 致 肩 关 节 外 旋 范 围 的 丢失。
(六)关节置换术后凝肩
一般情况下行非限制性肩关节假体置换的患者,术后发生严重肩关节僵硬的情况相对少见。如果一旦发生凝肩,一定要区分患者术前就已经存在肩关节僵硬,还是术后继发的肩关节活动范围的丢失。
(七)其他原因导致的凝肩
各类累及上运动神经元或下运动神经元的神经系统异常均可导致凝肩。
多发性硬化症、肌萎缩性侧索硬化症、创伤性脑或脊髓损伤、心脑血管疾病(脑血管意外、脑瘫)等均可累及上运动神经元。
下运动神经元损伤通常由如下原因引起:外部创伤(挤压、牵拉、分裂)、压迫或炎症机制(臂丛神经炎、Parsonage-Turner 综合征)。
解剖和生物力学
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(一)肌肉软组织失衡和运动改变
冻结肩患者肩关节运动改变明显,包括肩胛骨的上抬、旋转、胸椎后凸等,这是人体一种代偿性自我适应性的调整。上斜方肌比下斜方肌更活跃,从而导致肩胛骨失稳。与正常人相比较,在上肢上抬过程中,冻结肩患者上斜方肌肌电图比率明显升高,表明上、下斜方肌力学失衡,从而导致肩胛骨失稳。不同于关节囊挛缩,肩胛下肌在冻结肩发生、发展过程中独立发挥作用。有文献报道,与上肢外展 9 0°位时相比,在外展45°位时肩关节外旋范围丢失更大,这是由于肩胛下肌参与所致。
(二)关节囊韧带复合体
关节囊韧带复合体是由盂肱关节囊、喙肱韧带、盂肱韧带(上、中、下)组成。这些结构连同关节盂唇将肱骨和关节盂相连。肩袖间隙是指位于喙突外侧、肩胛下肌的上缘和冈上肌前缘之间的三角形间隙,连结冈上肌和肩胛下肌。肩袖间隙包括喙肱韧带、前上方关节囊、盂肱韧带。在冻结肩患者中肩袖间隙挛缩非常常见,肩袖间隙挛缩变窄将导致肩关节外展外旋和屈曲受限。盂肱关节的前下象限包含前下关节囊、盂肱中韧带,冻结肩患者中,前关节囊通常与盂肱中韧带、肩胛下肌发生粘连,从而进一步导致外旋受限。盂肱下韧带前后部以及其余关节囊的受累,将导致肩关节外展、前屈、内外旋活动受限。随着冻结肩病程的进一步发展,患侧肩关节内旋也会被累及。当病变累及后 关 节 囊 时,将 导 致 内 收 和 外 展 位 的 内 旋 丢失。盂肱后上韧带发生挛缩可能会导致外展位的内旋活动范围丢失(表 3)。
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