快速阅读心电图攻略（下）

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转自：医格心领域对于心内科医生来说，阅读心电图是一项必备的临床技能，也是处理很多临床问题的重要基础所在。在攻略（上）中，我们说到了导联连接正确、患者临床资料、各导联P波情况，本文将就QRS波进行专题介绍。

QRS波时限正常成人QRS波群时限为0.06s～0.10s。V1、V2导联的室壁激动时间＜0.03s，V5、V6的室壁激动时间＜0.05s。QRS波群时限或室壁激动时间延长，常见于心室肥大或室内阻滞及预激综合征。

QRS波形态与电压胸导联正常胸导联QRS波群形态较恒定V1、V2以S波为主，多呈rS型，R/S<1，RV1<1.0 mV，超过此值常提示右心室肥大V5、V6以R波为主，R/S>1，RV5<2.5mV，超过此值常提示左心室肥大V3、V4呈RS型，R/S 接近于1，称为过渡区图形若过渡区图形（RS型）出现于V5、V6导联，提示心脏沿长轴(从心尖往上看)发生顺钟向转位，此时右心室向前、向左旋转若过渡区图形出现于V1、V2导联，提示心脏沿长轴发生逆钟向转位，此时左心室向前、向右旋转顺钟向转位可见于右心室肥大，逆钟向转位可见于左心室肥大肢体导联aVRQRS波群主波向下，可呈Qr、rS或rSr'型，RaVR＜0.5mV，超过此值常提示右心室肥大aVL、aVFQRS波群形态多变，可呈qR、qRs或Rs型，也可呈rS型RaVL<1.2mV，RaVF<2.0mV，如超过此值常提示左心室肥大如果6个肢体导联每个QRS波群电压(R+   S或Q+R的算术和) 均＜0.5mV，或每个胸前导联QRS电压的算术和≤0.8mV 称为低电压，见于肺气肿、心包积液、全身水肿、黏液水肿、心肌损害等，个别导联QＲS 波群振幅很小，无临床意义。Q 波除aVR导联可呈QS或Qr型外，其他导联Q波的振幅不得超过同导联R波的1/4，时间不超过0.04s，而且无切迹。正常V1、V2导联不应有Q波，但可呈QS型；超过参考范围的Q波称为异常Q波，常见于心肌梗死等。(1)病理性Q波：指Q波宽度≥0.04s，振幅大于同导联R波的1/4(2)等位性Q波：等位性Q波对诊断早期和不典型心肌梗死有价值。例如：q波、R波振幅变化、进展性Q波、病理性Q波区、心电图一过性伪正常化、线型r波(针刺样r波)、碎裂QRS波、心房梗死等。(3)非心肌梗死性Q波指心肌梗死以外的其他原因引起的异常Q波。多见于Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1～V3等导联，发生机制可能与心电轴偏移、心脏转位、心脏激动传导途径异常、急性心肌缺血或损伤、局限性的电静止、纤维化或其他成分代替心肌、室间隔肥厚及自主神经或间接刺激等有关。常见的非心肌梗死性疾病有心肌炎、心肌病、心脏创伤、进行性肌营养不良、硬皮病、淀粉样变性、原发性或转移性心脏肿瘤、心室肥厚、肺气肿、肺源性心脏病、大量心包积液、左束支阻滞、左前分支阻滞、右位心、左心室假键索。(4)位置性Q波由于心脏位置不同及变化，正常人在某些导联也可以出现超过正常标准的Q波，如Ⅲ、aVL、aVF、V1、V2等导联出现QS型或QR型(Q波时限≥30ms，振幅≥1/4R) 称为心脏位置性Q波。心电图表现：Ⅰ、aVL、V5、V6导联：当QRS波群初始向量与额面电轴接近90°，QRS波群的初始向量与aVL导联几乎垂直，可投影在aVL导联的负侧，使QRS波群呈QS型，偶呈Qr型属于一种正常变异，此种情况总伴有P波和T波的倒置，Ⅰ和V5、V6导联无Q波，不伴有ST段的改变。Ⅱ、Ⅲ、aVF导联：Ⅲ导联与QRS波导联轴大致垂直时，心脏位置稍有变化即可形成Q波，故Ⅲ导联Q波大多数是正常的，此时应再结合ST-T变化及Ⅱ、aVF导联的Q波综合分析。V1、V2导联：在右胸前大部分位置应该能记录到Q波，其边缘接近于V1导联的部位，因此该电极位置稍有变动即可在V1导联记录Q波或QS波。正常变异：有肥胖、“鸡胸”等导致心脏位置的改变。(5)人为性Q波操作不规范性及识图失误，由于记录电压过于衰减而导致QRS波起始部异常而误认为q波，出现误诊。操作性失误，左右手反接，左胸与右胸反接、胸前导联电极放置错位，就会出现病理性Q波或者等位性Q波(如胸前导联r波递增不良)，导致误诊。参考文献：张琳, 等. 中国全科医学. 2014;17（24）:2907-2910.前期回顾：快速阅读心电图攻略（上）

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