原发性椎管内硬膜外占位性病变的MRI表现 / 开普饭

原发性椎管内硬膜外占位性病变临床较少见，诊断较困难。现笔者收集我院21例，分析其MRI表现，以提高术前诊断准确率，为临床治疗提供有力的依据。

1资料与方法

1.1一般资料

本组21例中，男13例，女8例；年龄26~68岁。肿瘤性病变13例，其中淋巴瘤6例，脂肪血管瘤4例，海绵状血管瘤3例；非肿瘤性病变8例，其中椎间盘髓核游离6例，自发性血肿2例。临床症状主要表现为脊髓相应节段以下肢体疼痛、乏力、麻木、运动障碍、萎缩等。体征主要为感觉减退、肌力降低、深反射减弱或亢进等。

1.2仪器与方法

采用Philipsachieva1.5TMRI扫描仪，脊柱表面线圈，行矢状位TSET1WI(颈胸腰椎TR/TE400ms/18ms)、TSET2WI(颈椎：TR/TE3000ms/120ms；胸腰椎：TR/TE2850ms/100ms)、STIR(颈椎：TR/TE5000ms/100ms；胸腰椎：TR/TE3500ms/80ms)、T2WI-FLAIR(颈胸腰椎：TR/TE6000ms/100ms)及SSH-DWI(Max-b-factor=500s/mm²；FOV200mm×120mm×55mm)和轴位FSET2WI(颈椎：TR/TE2500ms/120ms；胸腰椎：TR/TE3000ms/120ms)。层厚(颈椎3.0mm，胸腰椎4.0mm)；层距(颈椎0.2mm，胸腰椎0.3mm)。所有患者平扫后行Gd-DTPA增强扫描，对比剂剂量为0.1mmol/kg体质量。

2结果

21例中，8例(淋巴瘤4例、脂肪血管瘤2例、海绵状血管瘤2例)呈包鞘状包绕硬膜囊。6例淋巴瘤T1WI呈等信号，T2WI呈略低信号，增强扫描呈明显均匀强化，2例合并邻近椎体骨质破坏，2例肿块沿椎间孔向椎管外生长(图1)。3例脂肪血管瘤与3例海绵状血管瘤病变主要位于背侧硬膜外。4例脂肪血管瘤T1WI呈高或等信号内合并部分高信号，T2WI呈高信号，增强扫描呈明显强化(图2)，1例见大量流空血管影。3例海绵状血管瘤T1WI呈等低信号，T2WI呈高信号，增强扫描明显强化(图3)。6例髓核游离均位于腹侧硬膜外，呈结节状，邻近椎间隙明显变窄，T1WI呈等信号，T2WI呈低信号，增强扫描呈周边环形强化(图4)。2例自发性血肿T1WI分别呈等、略高信号，T2WI分别呈高低信号，信号不均匀，增强扫描不强化(图5)。

3讨论

3.1椎管内硬膜外占位性病变的定位诊断

定位诊断主要征象有：1裂隙征，即肿瘤与脊髓之间低信号裂隙，为硬脊膜之影像；2笔尖征，即瘤灶处硬膜外脂肪消失，肿瘤头尾端脂肪被推移，呈钢笔尖样表现；3肿瘤与硬膜之间关系密切，肿瘤可依附硬膜生长，硬膜可局限性增厚；4邻近椎体、附件可见骨质破坏。

3.2原发性椎管内硬膜外占位性病变的定性诊断

原发性椎管内硬膜外占位性病变有一定的影像特点。文献报道^[¹^，²^]发生于中枢神经系统的淋巴瘤绝大多数是非霍奇金淋巴瘤且是B细胞性。原发性椎管内硬膜外淋巴瘤多位于胸段椎管硬膜外，范围较长，多呈包鞘状围绕脊髓硬膜囊^[3]；肿瘤呈等T1、T2信号，信号均匀，增强扫描呈轻中度强化；肿块可通过椎间孔侵犯椎旁结构；肿块邻近骨质可出现破坏改变。

硬膜外血管瘤主要包括脂肪血管瘤与海绵状血管瘤。脂肪血管瘤病理学上由纤细的血管和成熟的脂肪细胞组成，椎管内硬膜外脂肪血管瘤占脊柱肿瘤的0.04%~1.2%，占椎管内硬膜外肿瘤的2%~3%，多位于中间段胸椎的硬膜囊后方，极少数呈弥漫性生长^[⁴^，⁵^，⁶^，⁷^，⁸^]。海绵状血管瘤病理上表现为由众多薄壁血管组成的海绵状异常血管团，管腔粗细不一，管壁厚薄不均。本组两者多位于背侧硬膜外；T2WI均呈高信号；部分病灶内可见流空血管影；增强扫描病灶多明显强化。两者差别主要在于脂肪血管瘤T1WI上可见高信号灶，而海绵状血管瘤T1WI多呈等或低信号。Zhong等^[9]报道9例椎管内硬膜外海绵状血管瘤，其中8例T1WI呈等信号，1例由于合并瘤内出血而致信号混杂。

椎间盘髓核游离临床较常见，但易误诊为肿瘤性病变或其他病变。其主要表现为：1多位于腹侧硬膜外；2邻近椎间隙变窄，椎间隙内髓核完全或部分缺如；3病灶呈等T1短T2信号，呈结节状或水滴状；4增强扫描常呈环形强化，组织病理学提示合并周边感染。万水治等^[10]报道髓核游离患者同样出现环形强化。

自发性血肿大多局限于脊髓侧后方或后方，极少发生于脊髓腹侧，与硬膜外背侧有较丰富的静脉血管丛有关^[¹¹^，¹²^]。由于血肿可处于不同出血阶段，因而信号复杂，增强扫描无明显强化。

3.3鉴别诊断

原发性椎管内硬膜外占位性病变不仅需要自身之间的鉴别，同时要与继发性占位性病变(转移瘤)、骨源性脊索瘤及神经鞘瘤等鉴别。转移瘤常有原发恶性肿瘤病史，病灶周围骨质多有破坏，病灶为多发且具有跳跃性特征，T1WI呈低信号而T2WI呈高信号。脊索瘤MRI表现为T1WI低信号，T2WI明显高信号，甚至与脑脊液信号相当。当瘤组织内纤维组织将肿瘤实质分隔，在MRI即出现特征性的蜂窝状表现，该表现在T2WI或增强像上尤为明显^[13]。神经鞘瘤为椎管内常见肿瘤，其增强扫描多呈环形强化，此时应与椎间盘髓核游离鉴别。神经鞘瘤T2WI多呈高信号而与呈低信号改变的髓核游离不同，同时髓核游离多伴相邻椎间隙明显变窄。

总之，原发性椎管内硬膜外占位性病变有一定的MRI特点，MRI能对其进行有效的诊断与鉴别，为临床治疗提供可靠的依据。