表现为静脉窦血栓形成和上腔静脉闭塞的白塞病一例
白塞病（Behcet's disease）是一种病因未明的、慢性、血管炎性自身免疫性疾病，可累及各种类型血管及全身多个系统。白塞病致腔静脉闭塞及并发颅内静脉窦血栓形成（cerebral venous thrombosis，CVT）的发生率均较低，而白塞病患者同时出现以上两种表现国内尚未见报道。我们报道1例出现颅内静脉窦、右侧颈内静脉、上腔静脉弥漫性血栓形成，并出现肺部表现，经糖皮质激素、免疫抑制剂和抗凝治疗后预后良好的病例。
临床资料
患者男性，24岁，生物发电厂工人，因“头痛伴呕吐10d”于2017年3月23日入院。患者10d前出现额部持续性搏动性剧烈头痛，夜间重且影响睡眠，伴有双眼胀痛及频发呕吐。病程中无发热，无精神行为异常，无肢体活动不灵及抽搐。于当地医院行腰椎穿刺术：压力>330mmH2O（1mmH2O=0.0098 kPa），白细胞正常，红细胞380×10^6/L，潘氏试验（±），红细胞形态大致正常，脑脊液生化正常。血常规：中性细胞比例77.2％（正常值40％-75％），C反应蛋白25.17mg/L（正常值0-10mg/L）。脑电罔轻度异常。给予阿昔洛韦、甘露醇等治疗3d，无明显疗效，遂转诊至我院。患者8年前开始反复出现口腔溃疡及外生殖器溃疡。5年前发现腹壁静脉曲张，并逐渐加重。半年前因腹壁静脉曲张于外院检查，当时行胃镜检查发现咽部溃疡、食管静脉曲张。超声检查示下腔静脉、肝静脉、门静脉通畅。胸腹部增强CT提示门脉高压并脾静脉、食管胃底静脉曲张，胸腹壁静脉扩张，右肺上叶斑片状阴影，可见点状钙化，增强有轻度强化。
体格检查：生命体征正常，体型瘦，舌及咽部多发溃疡，右侧颈部可见曲张的浅表静脉，胸腹壁明显静脉曲张（图1），血流方向自上向下，皮肤针刺试验阴性，脾大。余体检无阳性体征。眼科检查：双眼底视盘边界不清，色红，网膜呈豹纹状，有眼视盘可见片状出血，双眼静脉迂曲；视盘光学相干断层成像术检查示双视乳头水肿（图2）。辅助检查：D-二聚体2.17mg/L（正常值0-0.5 mg/L），纤维蛋白原5.54g/L（正常值1.69-5.15g/L），抗链球菌O溶血素465 IU/ml（正常值0-200IU/ml），余血分析、C反应蛋白、红细胞沉降率、甲状腺功能、生化、肿瘤筛查、蛋白C、蛋白S、抗β2糖蛋白1、结核分支杆菌感染T淋巴细胞检验、抗心磷脂抗体、抗核抗体、抗中性粒细胞胞质抗体、体液免疫系列、结核抗体、结核菌素试验均正常。颅脑MRI及磁共振静脉血管成像（MRV）示：有侧乙状窦及下矢状窦内异常信号并MRV屁示不清，可见脑浅静脉明显扩张，脑实质未见异常信号（图3A、B）。心脏超声未见异常。胸部CT示：右肺上叶斑片状影，大致同前（图4）。腹部超声提示脾大，下腔静脉及肝静脉通畅。给予甘露醇、甘油果糖、呋噻米脱水降低颅内压及低分子肝素抗凝1周，病情无好转。3月29日复查腰椎穿刺，压力仍>330mmH2O，常规、生化、病原学等各项检查正常， 上腔静脉CT血管成像示：右侧颈内静脉、上腔静脉闭塞，左侧颈内静脉向下延续后汇入下腔静脉（图5），周围侧支循环明显（图6）。结合患者有反复口腔溃疡、生殖器溃疡、颅内静脉系统血栓形成、腔静脉闭塞等情况，考虑白塞病。故3月30日起加用泼尼松30mg/d，硫唑嘌呤50 mg/d，并停用低分子肝素，改用达比加群酯抗凝。3d后头痛明显减轻。经上述治疗1周后复查颅脑MRV提示上矢状窦、右侧横窦及乙状窦均通畅（图3C、D）。4月7日DSA示：颅内及颈部动脉正常，颅内静脉系统通畅，右侧颈内静脉及上腔静脉闭塞，左侧颈内静脉通过侧支直接汇入下腔静脉（图7A、B）。4月10日复查腰椎穿刺，压力310mmH2O。患者头痛明显减轻，呕吐缓解，口腔溃疡缓解，腹壁曲张静脉较前略减轻，住院20d后出院。
讨论
目前关于白塞病的诊断主要依据国际白塞病研究组于1989年制定的标准：反复口腔溃疡加以下任何2项：（1）反复生殖器溃疡；眼病变（前后色素膜炎、视网膜血管炎）；（2）皮肤病变（结节性红斑、假性毛囊炎或丘疹性脓疱）；（3）针刺试验阳性。该患者有反复口腔溃疡、生殖器溃疡，尚不符合该诊断标准。但中华医学会风湿病学分会制定的《白塞病诊断和治疗指南》指出：应用标准时注意并非所有白塞病患者均能满足上述标准，国际白塞病研究组的标准不能替代具体患者的临床诊断。不符合该诊断标准而早期主要表现为腔静脉闭塞的白塞病患者已有报道。另有学者认为，因为白塞病患者有相当一部分出现动静脉受累表现，故建议在白塞病的诊断标准中应纳入血管病变因素。该患者除反复口腔溃疡、生殖器溃疡外，有颅内静脉系统血栓形成、腔静脉闭塞等静脉系统受累表现，并对糖皮质激素治疗反应良好，综合该患者临床及辅助检查支持白塞病诊断。
该病需注意与结节病及原发性中枢神经系统血管炎等其他自身免疫性疾病相鉴别。结节病是一种非干酪样坏死性上皮细胞肉芽肿炎症性疾病，以侵犯肺实质为主，可累及全身多系统。结节病巨大胸内结节可压迫上腔静脉引起上腔静脉综合征，但较为罕见。通过血管检查可见该患者为上腔静脉内血栓形成，而非外部压迫，故不支持结节病。原发性中枢神经系统血管炎改变只局限在中枢神经系统的血管，不累及其他静脉系统，且无反复口腔溃疡、生殖器溃疡等表现。
白塞病的病变基础是血管炎，可累及全身大小血管，受累血管可出现静脉闭塞、动脉闭塞、动脉瘤。腔静脉血栓形成是白塞病少见但很容易识别的表现，发生率为0.2％-10％，Hamzaoui等对430例白塞病患者进行了回顾性分析，发现腔静脉血栓形成占6.74％，全部为男性，发生腔静脉血栓的平均时间为诊断白塞病后7年。因大血管病变对白塞病诊断的敏感度低，所以未列入诊断标准，但大血管病变作为白塞病容易识别的早期症状，诊断特异度相对较高。
白塞病的中枢神经系统表现分为实质型和非实质型，后者包括颅内静脉窦血栓形成和良性颅内压增高、动脉瘤、动脉闭塞。白塞病并发CVT常有一些临床特点：多见于年轻男性，有近5年的白塞病病史，多表现为进展性头痛，少数表现为发热和局灶性神经功能缺失。上矢状窦为主要闭塞位置，占60％。我们还发现一个有趣的现象：虽然该患者颅内静脉系统血栓严重，上矢窦、右侧横窦、乙状窦均闭塞，但患者头颅MRI未见明显局灶水肿、静脉性梗死及出血，患者亦无局灶性神经功能缺失的表现。原因考虑白塞病引起的CVT是静脉炎基础上血栓形成，是慢性过程，代偿良好，从我们病例明显的脑浅静脉扩张及侧支形成可以证实。
白塞病的肺部表现不常见。影像学上常表现为非特异性浸润性阴影，可为单侧或双侧，具有时显时消的特点，与肺炎和浸润期肺结核难以鉴别。该患者表现为右肺上叶的浸润性阴影，完善各项化验检查后可排除肺炎和肺结核，且可见点状钙化及轻度强化，更支持为血管炎性病变。据文献检索。此为首例同时出现弥漫性血栓形成（静脉窦血栓、颈内静脉血栓、上腔静脉血栓）和肺部表现的报道。
抗风湿欧洲联盟建议腔静脉血栓形成的治疗应用糖皮质激素和免疫抑制剂，抗凝剂尚有争议。反对应用抗凝剂的理由是白塞病患者的静脉系统血栓形成是继发于血管炎，且白塞病可致动脉瘤，有引起致命性出血的风险。然而Gelik等曾报道1例上腔静脉闭塞的白塞病患者在停用抗凝剂后并发弥漫性血栓形成。该例患者应用抗凝剂、糖皮质激素及免疫抑制剂短期效果良好，随访6个月仍无复发。我们将继续随访。虽有报道白塞病引起CVT可血管内介入治疗，如支架成形术、球囊扩张等，但也有血管侵入性治疗后出现症状加重的报道。白塞病作为一种自身免疫性疾病，侵入性治疗的应激反应可刺激免疫系统和凝血功能，加速白塞病的进展，因此对白塞病患者病变血管的侵入性治疗应慎重。
总之，对于青年男性的颅内静脉系统血栓形成要考虑白塞病的可能。对于白塞病并发CVT和（或）腔静脉血栓形成，糖皮质激素、免疫抑制剂联合抗凝剂治疗可收到满意的效果。