看图识病（223）：眼球突出
一位36岁的复视妇女，在纠正高血糖后恢复正常；1个月后，她出现眼球突出、球结膜水肿和视力模糊。体检时，她有眼肌麻痹，视力没有下降。
冠状（A）和轴向（B）的CTA显示上眼静脉的扩大以及相关的眼球突出（B），以及异常的浑浊。右ECA外侧血管造影（C）显示海绵状窦的早期静脉浑浊通过眼静脉和下睑窦排出。静脉内血管内治疗前（D）和后（E）眼部检查，显示充血性巩膜静脉正常化。
答案：颈动脉海绵窦硬膜瘘
高处坠落伤后颈动脉海绵窦瘘1例
外伤性颈动脉海绵窦瘘指外伤导致颈内动脉海绵窦段或其分支破裂, 与海绵窦之间形成的异常交通。动静脉瘘的出现会引起海绵窦内压力增高, 进而出现搏动性突眼、眼睑下垂、眼球运动障碍、血管杂音等表现。
1 临床资料
患者, 女, 因工作时不慎从4 m高处跌落, 当即感右腕部及头面部疼痛伴恶心、呕吐, 无意识丧失, 伤后自觉睁眼困难, 视物重影入住白求恩国际和平医院骨科。无既往史。
入院诊断：1) 高处坠落伤;2) 右桡骨远端骨折;3)下颌骨骨折;4) 脑震荡。伤后1周眼科第1次会诊, 主诉：左眼睁眼困难, 视物重影6 d。因卧床 (图1) 粗查视力, 指数/1 m以上 (双) , 右眼前节未见明显异常。左眼睑轻度肿胀, 上睑缘遮盖2/3瞳孔区, 结膜下片状出血, 余 (-) 。眼球运动：右眼球运动正常, 左眼各方向运动均受限。眼球突出度：1 5~1 7/1 0 1 m m。头颅C T及M R I均未见明显异常 (图2) 。
图1：受伤后患者转归外观照片
(A) 受伤前; (B) 受伤后1周; (C) 受伤后2周; (D) 手术后3 d。
伤后2周眼科第2次会诊 (图1) , 主诉：右眼红2 d, 左眼睁眼困难, 视物重影2周。视力：右1.0, 左0.8。眼前节情况见图3~8。眼压：右20.5 mm Hg (1 mm Hg=0.133 k Pa) , 左21.9 mmHg。眼球突出度：15~18/101 mm。追问病史, 近1周左侧眼眶总有轰轰的声音, 左眼听诊可闻及搏动性血管杂音。怀疑左侧外伤性颈动脉海绵窦瘘。
图2：伤后1周头颅、眼眶CT (A) 及MRI (B) 均未见明显异常
图3：左眼上睑下垂
安排行全脑血管造影检查 (图9) 。确诊为左侧外伤性颈动脉海绵窦瘘。建议行左侧颈内动脉造影加海绵窦瘘栓塞术 (图10) 。
左侧颈内动脉造影加海绵窦瘘栓塞术治疗3d后第3次眼科会诊 (图1) , 查体视力：右1.0, 左1.0。眼前节及眼球运动情况见图11~12。眼压：右16.5 mm Hg, 左14.9 mm Hg。眼球突出度：15~16/101 mm, 左眼听诊：搏动性血管杂音消失。患者治愈出院。
图4：左眼球固定
图5：右结膜下片状出血, 结膜血管迂曲
图6：左球结膜充血水肿突出于眼睑外, 结膜血管迂曲扩张明显加重, 结膜下片状出血
图7：双眼A/V 1：2, 静脉迂曲, 静脉迂曲程度左眼明显重于右眼, 未见明显出血, 渗出, 黄斑反光可见
图8：增强眼眶CT可见双眼粗大的眶上静脉
图9：造影显示右侧颈动脉、大脑中动脉及大脑前动脉显影未见异常, 左侧颈内动脉海绵窦段动脉期可见海绵窦早期显影, 左侧大脑中动脉及前动脉显影欠佳, 血流分别经过眼上静脉及岩下静脉汇入颈内静脉
10：造影显示左侧颈内动脉海绵窦段动脉期可见海绵窦早期显影, 左侧大脑中动脉及前动脉显影欠佳, 血流经过眼上静脉及岩下静脉汇入颈内静脉, 予以可脱卸金球囊通过颈内动脉瘘进入海绵窦, 充盈球囊, 重复造影显示瘘口消失, 远端血管血流通畅
图11：右眼睑无红肿, 结膜血管迂曲消失, 结膜下片状出血, 左眼睑肿胀明显减轻, 球结膜充血, 结膜血管迂曲扩张明显减轻, 结膜下片状出血
图12：左眼上睑下垂缓解, 眼球运动各方向均有所恢复, 外转轻度受限
2 讨论
颈内动脉海绵窦瘘按照病因分为外伤性颈动脉海绵窦瘘与自发性颈动脉海绵窦瘘, 前者约占80%, 自发者不到20%。按照临床症状严重程度分为高流量型和低流量型。本例患者外伤导致的颈内动脉直接破裂为高流量型。
临床上眼部症状常为颈动脉海绵窦瘘的首发症状, 多因外伤后颈内动脉海绵窦瘘段及分支破裂或横断, 大量动脉血通过瘘口涌入海绵窦, 导致海绵窦区静脉回流受阻及神经受压麻痹。
除眼部的搏动性突眼、眼球运动障碍、球睑结膜充血水肿、视力障碍外, 还常表现为颅内血管杂音、头痛、鼻出血、颅内出血、脑缺血等损害症状。
头部数字减影血管造影 (DSA) 是诊断颈动脉海绵窦瘘的金标准, 既可显示供血血管、瘘口位置、大小及静脉情况, 还可为制定栓塞方案提供依据。其治疗的主要目的是封闭瘘口, 恢复正常血流, 目前多采用血管介入栓塞治疗的方法。
其中最为常用的为可脱性球囊栓塞术, 具有方法简单、并发症少、效果肯定、费用相对低的优点, 但不适用于瘘口过大、多瘘口或海绵窦内有骨折的患者, 该类患者可选用微弹簧圈栓塞、液态栓塞材料Onyx胶、覆膜支架等。
本病例从外伤发病到确诊记录较为完善, 最终采用DSA造影确诊后, 选用可脱性球囊栓塞术治疗, 效果良好。
参考文献：许寅聪,王超英.高处坠落伤后颈动脉海绵窦瘘1例[J].眼科学报,2018,33(03)：137-143.