泡囊短波单胞菌致细菌性脑膜炎一例

泡囊短波单胞菌（Brevundimonas vesicularis，BV)又名泡囊假单胞菌，通常存在于土壤、河流等自然界中，是一种罕见的条件致病菌，临床上致病较为少见，可引起免疫力低下的人群患病。临床上报道该菌所致的疾病较少，多为个案报道，偶见于感染性心内膜炎、关节腔感染、肺部感染、菌血症、尿路感染，而导致中枢神经系统感染的病例，目前国内未见病例报道，仅在1例脑外伤患者的脑脊液中检测到BV，而非致病菌，国外仅报道1例BV导致的细菌性脑膜炎。我们就近期我科收治的1例BV致细菌性脑膜炎患者的临床资料及实验室检查结果进行分析，并结合相关文献复习，分析该病的临床特点、脑脊液检查结果、治疗与预后，以期提高临床上对本病的认识。

临床资料

患者男性，41岁，农民，主因“发热、头痛、头晕5d”于2016年10月15日入院。患者于2016年10月10日受凉后出现发热、寒战，体温达38.0℃，伴有全头部胀痛，无恶心、呕吐，于发病当日就诊于当地医院，给予“头孢类抗生素、利巴韦林、清开灵”等药物治疗后，体温降至正常，后逐渐出现头痛加重，全头部胀痛难忍，恶心，未呕吐，伴有头晕、头昏，无视物旋转，四肢活动灵活，就诊于本市中心医院，化验血常规、电解质水平正常，行头颅CT未见异常，给予盐酸氟桂利嗪胶囊等药物治疗，于10月15日出现恶心、呕吐1次，呕吐呈喷射性，呕吐物为胃内容物，无言语障碍及四肢活动障碍，急来我院就诊，行脑电图示：各极以3-7c/s、50-100μV的节律占优势，调节调幅差，提示异常脑电图。遂以“中枢神经系统感染”收住院。既往史：既往体健，无特殊病史。个人史、婚育史、家族史无特殊。入院体检：体温36.6℃，脉搏70次/min，呼吸18次/min，血压120/80mmHg（1mmHg=0.133kPa)。发育正常，心肺腹阴性。神经系统体检：意识清，精神差，脑神经无异常。四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常。四肢及躯干深浅感觉正常。双侧肱二、三头肌腱反射（++)，双侧膝腱及跟腱反射（++)。双侧巴宾斯基征、查多克征阴性。颈部抵抗（颏下3横指)，克尼格征阳性，布鲁津斯征阴性。辅助检验：血尿便常规、肝肾功能、血脂血糖、同型半胱氨酸、病毒标志物、抗核抗体、抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA)、抗心磷脂抗体、风湿系列、凝血检验、快速热源反应、肥大反应、血清凝集试验、结核抗体、脑脊液抗酸染色、墨汁染色大致正常。腰椎穿刺脑脊液检查结果详见表1。辅助检查：头颅磁共振（平扫、弥散、MRA、MRV)、腹部超声、经颅多普勒、肺部CT未见明显异常。治疗及预后：入院后经验性给予注射用头孢曲松钠4g/d静脉滴注，甘露醇注射液200ml/8h静脉滴注等对症支持治疗药物，患者病情好转。细菌培养结果提示我院无该菌“抗微生物药敏试验操作标准”，立即将菌落送至外院做药敏试验。患者于2016年10月21日出现头痛加重，体温升至38.6℃，复查腰椎穿刺，脑脊液指标较前加重，立即将抗生素更换为美罗培南2g/8h静脉滴注，甘露醇减量为200ml/d静脉滴注（2016年11月5日停用)，患者病情逐渐好转。2016年10月28日停用美罗培南，根据药敏结果给予注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠3g/12h静脉滴注，患者头痛逐渐消失，体温恢复正常。于2016年11月18日复查腰椎穿刺脑脊液结果仍未恢复正常，继续上述药物治疗。于2016年11月24日按药敏试结果验调整抗生素为头孢曲松钠4g/d静脉滴注，加用复方磺胺甲噁唑片2片/12h（即磺胺甲唑800mg、甲氧苄啶160mg)，于2016年12月21日复查腰椎穿刺脑脊液结果基本恢复正常，患者临床症状消失，神经系统体检正常，病情痊愈出院。

患者入院后行腰椎穿刺术，无菌抽取脑脊液5ml立即送检，接种于血平板和中国蓝平板上，置于35℃培养箱内培养，24h后长出微黄湿润、表面光滑的菌落，直径2-3mm，不溶血，取菌落革兰染色镜下为革兰阴性杆菌，长短不一。氧化酶阳性，触媒阳性，硝酸盐还原阴性，尿素阴性，用法国生物梅里埃公司ATB-Expression分析仪对该菌进行鉴定，鉴定结果为BV，可信度为98.5％。药敏结果提示：对阿莫西林、阿米卡星、亚胺培南、妥布霉素、头孢哌酮、复方磺胺甲唑片、头孢曲松、头孢他啶敏感，对庆大霉素、左氧氟沙星、氨曲南、环丙沙星等药物耐药。

BV是一种罕见的非发酵性假单胞菌，按照新版伯杰手册依rRNA同源性分类为假单胞科rRNA同源菌4，为微小假单胞菌DNA同源性泡囊单胞菌。该菌是一种条件性致病菌，通常存在于土壤、河流等自然界中，其致病力较强，但其临床上致病较罕见，中枢神经系统更属罕见，国内未见报道，在PubMed数据库检索到国外报道仅1例，是1例24岁男性感染BV脑膜炎，且为医院内感染。大量应用广谱抗生素和皮质激素、恶性肿瘤、肾功能衰竭、大量应用免疫抑制剂或器官移植等抵抗力下降患者是该病的易患人群。

本例患者为中年男性，既往无特殊疾病及感染史，入院后完善病毒标志物、抗核抗体、ANCA、抗心磷脂抗体、风湿系列、快速热源反应、肥大反应、血清凝集试验、结核抗体、脑脊液抗酸染色、墨汁染色未查到其他微生物感染征象，此次发病前有明确受凉史，结合脑脊液2次培养结果示BV，因该菌相对较少，检验科反复培养行生化反应鉴定为该菌（可信度为98.5％)，并且送检外院的菌落亦鉴定为该菌。感染BV的患者多为严重免疫力下降的患者，本例患者为中青年男性，无严重免疫力下降的情况，与既往文献报道不能完全符合，需要不断随访患者查找其发病的主要原因。该患者脑脊液培养结果示BV，入院后先采用经验性用药，后药敏试验提示BV对多种抗生素敏感，先后给予头孢曲松钠、亚胺培南、头孢哌酮舒巴坦、头孢曲松钠加复方磺胺甲唑片等多种敏感抗生素，结果患者病情迁延反复、恢复较慢，治疗2个月余病情才痊愈。考虑药物进入机体内环境后，其药代动力学、药效动力学与体外环境不完全相同，从而出现了敏感药物治疗效果也不十分理想的情况，这一点也充分解释了临床上大量药敏试验敏感的药物作用于机体后效果不显著的原因。

目前，我们对于BV细菌性脑膜炎的认识较少，文献报道亦属罕见，还需要不断的总结临床资料，进一步探讨其致病机制，加强对该菌神经系统感染的学习和认识。