【手术技巧】胸锁关节脱位的早期修复和重建（下）
直接重建：关节囊韧带
●有时，胸锁关节可以复位，但韧带损伤严重以至于不能一期修补。在这种情况下，可直接使用肌腱移植来重建韧带。
●可用自体或异体肌腱重建，方法是由从胸骨前方穿一根肌腱，再穿过关节面和关节盘，后从近端锁骨前方穿出，最后在前方系紧韧带。
●关节囊也可采用Spencer和Kuhn所述的方法重建（技术图3）。
●在近端锁骨和邻近的胸骨柄处从前往后钻直径为4mm的孔。
●用离体的半腱肌腱穿过所钻的孔，使肌腱束相互平行穿至关节后、相互交叉至前方。
●肌腱系一个方结并采用2号爱惜邦线缝合。
●这种重建方法的优点是：关节前方和后方都有强劲的韧带重建，且该方法稳定性好。
内侧锁骨切除和韧带重建
●如果对重建或修复后胸锁关节稳定性有顾虑，如果亚急性脱位和后脱位或者有纵隔组织撞击的问题等，可以选择完全切除内侧锁骨。在这种情况下，重要的是要修复或重建肋锁韧带（类似于改良的Weaver-Dunn重建方法）。
●髓腔也可以作为一个辅助的内侧重建的附着点。笔者取自患者的自体组织，如尽可能用胸锁韧带（技术图4）。
●内侧锁骨切除、刮除髓腔和准备在锁骨上面钻孔。
●编织缝合残余韧带，并将韧带从锁骨表面钻的孔上拉出并在骨表面上系紧。
●然后采用粗的不可吸收缝线穿过残余的肋锁韧带并缠绕锁骨，缝合骨膜。
●如果胸锁关节局部韧带不够，也可采用同种异体肌腱，如跟腱。
复位和Balser钩钢板固定
●决不能用克氏针来常规固定胸锁关节，也不应该使用。
●然而，有报道采用临时钢板固定近端锁骨至胸骨，维持已复位的关节，同时软组织愈合。
●Balser钢板是一种在欧洲推广的治疗肩锁关节脱位和锁骨远端骨折的钩钢板。它已被用于治疗胸锁关节脱位，钢板的钩抽入胸骨，并用螺钉将近端锁骨固定于钢板（技术图5）。
●Franck等报道了采用Balser钢板治疗10例胸锁关节脱位取得了良好的临床效果。他们认为这种钢板的稳定性使康复过程更快。钢板体积大，一般要求取出。
要点与失误防范
术后处理
●胸锁关节扭伤和近端锁骨前脱位可采用吊带悬吊或8字绷带固定，如果功能允许可活动患肢。
●复位后稳定的近端锁骨骨折采用8字绷带固定4～6周，之后若无不适允许活动患肢。
●已复位的急性胸锁关节脱位且稳定或手术修复后采用吊带悬吊或8字绷带固定6周，以维持其位置和利于韧带愈合。
●虽然采用8字绷带固定时，允许患者活动患侧肘关节和手，以进行简单的主动活动和日常生活，但需坚持使用8字绷带。
●4～6周后，去除悬吊的吊带并自主活动。因为盂肱关节未受伤，活动后通常很快恢复正常范围。
●当患肢活动范围恢复正常，可循序渐进恢复力量锻炼和正常活动。
●一般情况下，采用上述治疗的胸锁关节脱位的患者能恢复所有的功能，包括体力劳动。但笔者也碰到过一些肋锁韧带重建后因再次外伤重建失败的病例，因此笔者建议进行近端锁骨切除治疗和韧带重建的患者需避免日常生活中做举手过头的重体力活动。
结 果
●最近在Medline上搜索“胸锁关节”和“脱位”这两个关节词，共搜到320论文，大部分是讨论胸锁关节不稳定及其后遗症。大部分为病例报道，一组报道了3或4个病例，或讨论其并发症或治疗方法。几乎没有大宗病例的报道，使得讨论胸锁关节脱位的预后很难。不过，涉及若干主题。
●当想证实某些不稳定的胸锁关节脱位采用非手术治疗能取得良好的疗效，我们需要选择合适的患者。
●Sadr和Swann及Rockwood和Odor都报道了采用非手术治疗不稳定的非创伤性胸锁关节脱位，并获得良好的长期疗效。
●De Jong报道了13例胸锁关节前脱位的患者采用非手术治疗，获得良好的长期疗效。
●几项更多病例的研究报道：十几名胸锁关节脱位的患者采用切开复位、韧带修复或重建和采用克氏针或钢丝固定胸锁关节。当近端锁骨固定稳定时，能获得良好的临床效果。
●然而Eskola指出手术治疗时，如近端锁骨固定于第1肋骨不佳则失败率高。
●Rockwood等做的另一项研究报道：7例患者采用切除近端锁骨而没有进行韧带重建。其中有6例患者的症状比术前更槽。
并 发 症
●损伤并发症
●前脱位：胸锁关节前方“突出”影响美观（有时会很明显）和晚期退行性病变。
●后脱位：大血管损伤，包括裂伤、压迫和闭塞；气胸、合并锁骨脓肿和骨髓炎的食管破裂、致命性气管食管瘘、臂丛神经受压、喘鸣、吞咽困难、声音嘶哑、鼻鼾，患肢活动时出现异常声音等都有报道。这些并发症都可能急性或延迟发生。
●Worman和Leagus 60例胸锁关节后脱位的患者中有16例有气管、食管、大血管的相关并发症。
●错误选择患者
●对无手术指征的患者进行手术治疗引起了另一种并发症。Rockwood和Odor报道了37例自发的非创伤性半脱位。
●29例采用非手术治疗的患者在平均超过8年的随访中，没有日常生活和活动受限。8例采用手术重建治疗的患者产生了疼痛、活动受限、日常生活方式的改变、持久的关节不稳和明显的手术瘢痕。
●术前，大部分患者有轻微的不适和良好的活动功能，只是抱怨做一定动作时，近端锁骨滑出滑进关节而产生“撞击”的声音。
●术中并发症
●虽然很少文章报道胸锁关节的术中并发症，但胸锁关节后方有着很多非常重要的组织结构。即使是给病情最普通的患者进行手术治疗时，笔者始终要求有一名心胸外科医生在手术室。
●术后并发症
●固定物漂移：由于胸锁关节的活动，巨大的杠杆力量施加在固定物上造成内固定物的疲劳断裂是常见的。许多作者报道由于克氏针和斯氏针移位侵入心脏、肺动脉、无名动脉、主动脉及纵隔的其他部位造成患者死亡和许多濒临死亡。尽管许多文献报道胸锁关节克氏针的使用，但已连续报道了克氏针漂移侵入肺部，2005年有最新报道。
●由于这个原因，笔者不建议使用任何固定钢针穿过胸锁关节，不管大还是小、光滑或带螺纹、弯或直的针。
●医源性胸锁关节不稳：当无法保留肋锁韧带的完整或缺损但重建失败时，这些都导致了术后较差的结果。如上所述，Rockwood和Eskola报道当余留的锁骨内侧与第1肋骨之间固定不稳时，将导致较差的术后结果。当肋锁韧带延期重建时，无法获得正常的结果。
●医源性不稳：过度地切除锁骨至肋锁韧带外侧，这是一个非常棘手的问题，最好避免发生，因为这种情况下无法做任何重建。遇到这些困难的病患，笔者偶尔选择锁骨次全切除至紧挨肋锁韧带内侧。这种方法使得患肢无“支柱”与胸部相连，但可以明显缓解疼痛、改善活动范围和日常生活。
原文摘自《Wiesel骨科手术学（第三卷）》
主编：SamW.Wiesel（美）；主译：张长青
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