湖南大病医保方案出台，年度最高可报销40万元

编辑：云中鹿

城乡居民大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项新的制度性安排。湖南发布实施办法，自明年起执行。分四段累计补偿，年度补偿限额统一为40万元。

11月4日，湖南省医保局发布关于印发《湖南省城乡居民大病保险实施办法》的通知，该办法自2022年1月1日执行，有效期5年。原有大病保险相关规定与本办法不一致的，以本办法为准。

该《实施办法》共分为五个部分。

(一)确定基本原则。大病保险坚持以人为本、保障大病，统筹协调、政策联动，政府主导、专业承办的原则。

(二)健全筹资机制。包括大病保险的筹资标准、资金来源、统筹层次等3个方面内容。大病保险筹资标准原则上控制在当年城乡居民医保筹资总额的10%之内；大病保险资金直接从城乡居民基本医保基金中划拨；大病保险严格实行市级统筹，统一筹集、管理和使用大病保险资金，切实提高抗风险能力。

(三)明确保障水平。包括保障范围、支付范围、起付标准、支付比例、补偿限额等5个方面内容。大病保险的保障对象为参加城乡居民基本医保的所有参保人员(含因特殊情形中途参保人员)。

支付范围：大病保险政策范围内医疗费用原则上执行基本医疗保险药品目录、医用耗材和医疗服务项目支付范围规定。大病保险支付范围为：参保人员住院总医疗费用剔除基本医疗保险“三个目录”之外的全自费费用、并经城乡居民基本医保政策报销后的自付费用。

参保人员无第三方责任的意外伤害、无商业保险理赔的交通事故的政策范围内医疗费用，以及经相关部门认定、按比例剔除应由第三方负担后的医疗费用，先按基本医保政策规定视同疾病纳入基本医疗保险支付(含医保部门委托商业保险管理的意外伤害保险)，剩余的政策范围内医疗费用纳入大病保险支付范围。

门诊(含普通门诊和特殊门诊)自付费用、单行支付药品的自付部分、按基本医疗保险政策规定不予支付的其他医疗费用暂不纳入大病保险支付范围。

起付标准：2022年大病保险起付线暂按各市州上年度居民人均可支配收入的50%左右确定，以后逐步过渡为按全省上年度居民人均可支配收入的50%左右确定，对特困人员、低保对象、返贫致贫人口实施起付线降低50%，具体标准由各市州根据统筹地区情况测算后合理确定。

支付比例：对参保人员一个自然年度内累计个人负担的政策范围内医疗费用，扣除大病保险起付线以后，分四段累计补偿：0至3万元(含)部分报销60%，3万元以上至8万元(含)部分报销65%，8万元以上至15万元(含)部分报销75%，15万元以上部分报销85%。特困人员、低保对象、返贫致贫人口，在扣除大病保险起付线以后，各段报销比例分别提高5个百分点。

补偿限额：大病保险年度补偿限额统一为40万元，随着大病保险筹资能力、管理水平不断提高，省级医疗保障部门商财政部门适时提高报销比例和最高补偿限额。对特困人员、低保对象、返贫致贫人口取消大病保险封顶线。

(四)规范管理服务。包括招标承办方式、规范服务协议、加强资金管理、建立盈亏动态调节机制、提升服务能力和水平等5个方面内容。

一是招标承办方式。省医疗保障局会同相关部门制定招标文件，并通过政府招标采购的方式，从符合银行保险监管部门基本准入条件且自愿参加投标的商业保险机构中，确定不超过7家承办全省大病保险的入围商业保险机构，签订承办服务的框架性协议，合同期限为3年。各市州根据本地实际从省级招标确定入围的商业保险机构中选定不超过4家承办本地区大病保险。

二是规范服务协议。研究制定全省统一的合同范本。各市州医疗保障部门与具体承办的大病保险承办机构签署保险服务协议，明确双方责任、权利和义务，协议一年一签。

三是加强资金管理。大病保险承办机构要规范资金管理，对大病保险费实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力。要加强专业队伍建设，与各级医疗保障部门密切协作，建立大病保险联合办公机制。

四是建立盈亏动态调节机制。遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制大病保险承办机构盈利率。大病保险承办费用从年度大病保险费中列支，基准费用按当年大病保险筹集资金总额的3%计取；建立管理控费激励机制，大病保险费结算后(包括扣除承办费用后)有结余的，可根据年度考核等次，分档提高当年承办费标准，最高不超过大病保险筹集资金总额的5%。

五是提升服务能力和水平。完善大病保险信息管理系统，做好与基本医保信息系统有效对接，稳步推行全省范围内大病保险与基本医保、医疗救助在定点医疗机构同步“一站式”即时结算。要强化服务意识，优化服务流程，为参保人员提供优质、高效、便捷的大病保险经办服务。

(五)加强监督管理。包括加强大病保险运行监管、健全第三方评估机制、加强运行统计分析、主动接受社会监督4个方面内容。