参芪地黄汤治疗慢性肾炎蛋白尿

​周富明教授运用参芪地黄汤治疗慢性肾炎蛋白尿经验介绍

冯海鹏fhp

2018-01-27分享收藏

周富明教授是第五批全国老中医药专家学术经验继承工作、全国名老中医药专家传承工作室指导老师，浙江省中医药学会理事、浙江省中医肾病分会委员，平湖市中医院主任医师。周教授从事中医、中西医结合内科临床工作近40年，尤擅各类肾脏疾病的中医治疗。现将周教授运用参芪地黄汤治疗慢性肾炎蛋白尿的经验介绍如下。慢性肾炎临床表现比较复杂，而蛋白尿是该病的主要临床表现之一，同时，也是使患者肾功能进行性减退的主要原因之一，目前国内外对于该病在临床上多以免疫抑制剂治疗为主，不但疗效时常欠佳，并且随着免疫抑制剂的长期使用，副作用也越来越明显。周教授认为慢性肾炎属中医学肾风、尿浊、风水、水肿、虚劳等范畴，其基本病机为脾肾亏虚。肾气不足，封藏失职，精气下泄；脾气不足，不能升清和运化水谷精微，中气下陷，统摄无权，精微流失，加重蛋白尿。因此，周教授认为，肾不藏精、脾失升清和统摄是发生蛋白尿的主要原因。周教授抓住这一病机，根据中医学整体观和辨证论治原则，强调治疗当从健脾益肾入手，临证采用参芪地黄汤化裁辨证论治，屡收奇效。

参芪地黄汤出自《杂病源流犀烛·大肠病源流》：‘或溃后疼痛过甚，淋漓不已，则为气血大亏，须用峻补，宜参芪地黄汤。'该方为六味地黄汤去泽泻加人参、黄芪、姜、枣而成，具有脾肾双补、益气养阴之功效，周教授临证时用党参或太子参易人参。药物组成：黄芪，党参或太子参，生地黄，山茱萸，茯苓，白术，山药，甘草，金櫻子，生姜，大枣。方中黄芪主要功效为补气升阳、利水消肿以及益卫固表，党参功效益气、生津、养血，两药共为君药。现代药理学研究证明，黄芪含有丰富的微量元素硒，可以提高机体清除自由基和抗氧化的能力，对肾小球基底膜的电荷进行保护，起着保护机体免疫力的功效，并且使得尿蛋白降低，达到治疗目的。

生地黄清热凉血、养阴生津；山茱萸能起到收敛固涩以及补益肝肾之功效，周教授根据相关研究指出，山茱萸含有多糖，具有双向调节作用，可通过抑制肾小球细胞外基质(ECM)的合成来减缓小鼠的肾病变。生地黄和山茱萸两者共为臣药，助君药补肾养阴。现代药理学研究表明，地黄含有多种成分，其中地黄苷A具有免疫调节作用，可改善肾小球上皮细胞足突融合，有效改善肾缺血。山药主要作用为补脾肺肾、益气养阴；茯苓健脾安神、利水渗湿。两者共为佐药，辅佐君药以健脾补气，另加生姜、大枣扶助正气。诸药合用，共奏益气养阴、健脾补肾、固肾涩精之功。纵观全方，一方面益气养阴、固肾涩精，另一方面健脾补肾填精。现代大量实验研究已经证明，参芪地黄汤具有免疫调节作用，可以通过保留阿霉素肾病大鼠Nephrin的表达，降低肾脏足细胞的损伤，保护基底膜，明显减少尿蛋白的排泄。

周教授在具体临证时，黄芪多用生黄芪，一般用30〜50g。其认为在治疗肾性蛋白尿时，生黄芪补气升阳效果优于蜜炙黄芪，同时强调剂量要掌握准确，剂量过小不能发挥补气升阳的作用，剂量偏大，一方面导致壅中碍胃，同时，也对肾性高血压产生不利的影响。针对脾胃功能偏弱的患者，周教授常以生地黄易熟地黄，因熟地黄过于滋腻，容易困阻脾胃，而生地黄不但滋阴补肾功效优于熟地黄，且具清热之功，用量一般为控制在10~15g。蛋白尿明显者加桑寄生、金樱子、芡实以收敛固涩之功；血尿明显者加茜草、大蓟、小蓟以凉血止血；偏于气虚者，常加重黄芪的用量，或配合使用四君子汤以加强健脾益气之功效；若兼有水湿者去山药，加猪苓、薏苡仁、白术等利水渗湿；兼湿热者加黄柏、防己、金钱草等清热利湿；睡眠差者加夜交藤、合欢皮等安神之品；兼血热者，减少黄芪和太子参等温性药物的用量，并加知母、黄柏以清热凉血；头晕明显者加天麻、杭白菊、白芍等养阴柔肝；阳虚明显者加盐杜仲、制附子、肉桂以生少火。

周教授认为，叶天士提出的'久病无不入络成瘀'，在肾病治疗中颇具指导意义，这与现代医学所说的慢性肾炎高凝状态相一致。因此，在治疗肾病的过程中可适当使用丹参、川芎等活血药，若患者瘀血症状明显，则加重剂量，甚至使用三棱、莪术等破血消癥之品。以上充分体现了周教授在中医学整体观指导下的个体化治疗思想。

综上所述，周教授用参芪地黄汤治疗慢性肾炎蛋白尿时，时刻抓住'脾肾亏虚”这个主要病机，从健脾益肾入手，再根据患者的具体情况以及兼证辨证加减。纵观周教授的用药，有如下特点：①紧扣病机。各种肾炎导致蛋白尿的原因虽有不同，但紧扣病位在肾，脾肾亏虚为主要病机，根据兼证辨证加减，充分体现出谨守病机的理念。②注重整体，标本兼顾。注重整体观，在辨证论治时，注重平衡患者的气血阴阳，标本兼顾。③用药轻灵。一是药物剂量轻，二是药物味数少，一般10~12味，极少超出15味。药虽轻灵，但疗效显著。④注重中西医结合。周教授强调要把中医和西医辩证地结合起来，给患者创造最好的疗效。周教授以参芪地黄汤为主方，随症灵活加减，全方虽药性平和，但能起到很好的疗效。

如治徐某，男，39岁，嘉兴新丰人。2013年7月5日初诊。反复浮肿、腰酸伴尿检异常3月余，慕名求诊。刻诊：颜面以及双下肢脚踝部轻度浮肿，腰酸乏力，稍有头昏，无头痛，夜尿2~3次，尿中有泡沬，时多时少，胃纳欠佳，舌淡、苔白腻，脉细。查体：血压137/81 mmHg，颜面及双下肢轻度浮肿，心肺正常，肾区叩击痛（±），四肢关节正常。尿常规：蛋白(++)，肝肾功能正常，头颅CT无异常。诊断为慢性肾炎，证属脾肾亏虚。治以健脾益肾，拟参芪地黄汤加减。处方：生黄芪、车前子(包煎）、薏苡仁各30g，炒党参、茯苓各15g，生地黄、泽泻、山药、金樱子、芡实、紫丹参、盐杜仲各10g。14剂。每天1剂，水煎。2周后腰酸减轻，面浮肢肿渐消，夜尿减少，尿蛋白下降，再遵原方加减连续治疗2月，头昏、腰酸消失，浮肿消退，自觉精神爽，肢体有力，多次查尿蛋白阴性。