眩晕【1】良性阵发性位置性眩晕（耳石症）：后半规管耳石的检查及复位方法
良性阵发性位置性眩晕（BPPV）是一种临床上常见的周围性前庭疾病，是最常见的源于内耳的眩晕病。当头部运动到某一特定位置时可诱发短暂的眩晕，并伴有眼震和自主神经症状。可见于各年龄段，老年人多见。该病具有自限性。
最常累及的半规管为后半规管（占80%～90%），其次为外半规管（占10%），最少受累的是上半规管（占2%）。
眩晕规范诊疗首先应当掌握的技能是耳石症（良性阵发性位置性眩晕，BPPV）的诊断和治疗。
检查方法：
后半规管管内结石症（Canalolithiasis of the posterior canal pc-BPPV）
A、反复发作，可由平躺或仰卧位水平翻身诱发；
B、持续时间＜1min；
C、Epley或Semont手法复位可引出眼震，多为快相朝向下方的旋转性眼震合并快相朝向前额的垂直眼震；
D、除外其他可能的疾病。
Dix-Hallpike试验中患耳向地时出现略带扭转成份的垂直上跳性眼震提示结果阳性。
A、反复发作的位置性眩晕或头晕，可由平躺动作或仰卧位水平翻身诱发；
B、半Dix-Hallpike手法复位可立即或数秒内引出眼震，持续时间＞1min，眼震多为旋转眼震，快相向下，合并向上的垂直眼震；
C、除外其他可能的疾病。
A 受检者端坐于检查床上；B 将受检者头部向右侧转 45°；C 检查者位于患者侧方，双手持头，迅速移动受检者至仰卧侧悬头位，头应保持与矢状面成 45°。观察受检者眼球活动 30s 或至眼震停止后，头部和上身恢复至端坐位，然后，进行向对侧的侧悬头位检查（见下图）
1.病人坐在检查台上
2.头部从身体中线向被检侧转45°
3.检测者将病人颈部托住仰躺下并与水平面大约成30°
复位方法
后半规管复位方法包括Epley法，改良的Epley法或Semont法等。
Epley 手法复位是后半规管 BPPV 的主要复位手法，主要为逐步将受检者头部向健侧旋转 90°。
总共分为 5 步，前两步同 Dix-Hallpike 试验，将受检者头部转向患侧 90°，快速躺下，垫肩，伸颈，头放置于床上面，患耳向下，保持 30 秒以上或直至眼震消失。
第三步，将头逐步转正，继续向对侧转 45°，保持头位 30 秒以上；第四步，头与躯干同时转向健侧 90°，维持此位置 30 秒以上；第五步，头转向正前方，让患者慢慢坐起，呈头直位。至此，Epley 手法复位已经全部完成（见下图）。
病人坐在检查台上
2.头部从身体中线向被检侧转45°
3.检测者将病人颈部托住仰躺下并与水平面大约成30°
4.头向健侧转90度
5.头继续向健侧转90°，面朝地面
6.坐起，低头保持15-20分钟
Epley法
Semont 手法复位是 Epley 手法复位的替代手法，特别是对于背痛患者。在此过程中，患者从患侧至健侧快速转换，所以手法需快，因此对于老年患者及肥胖患者操作难度系数较大。
Semont 手法复位：受检者呈端坐位，头转向健侧 45°；快速向患侧躺下，保持头位 30 秒以上；随后快速向对侧翻转 180°后躺下，保持头向下转 45°，维持 1 分钟后坐起（见下图）。
要点
如果能理解耳石在Dix-Hallpike试验里面怎么翻滚的自然最好。不过就算不理解，记住动作和诊断要点也不难。
由于后半规管BPPV可单侧，可双侧，即使先做一个阳性，我们诊断时两侧也都要做一遍。以右耳为例，患者先坐位，初始位置头面向正前方。第一步，头右转45度。第二步，保持头向右45度不变，快速躺下，并且头后仰约20～30度左右。为了便于大家理解准确，我们呈现两个角度的图片。一个是从侧方看患者，另一个是在前后方看患者。
上图是侧方看的效果，先右转45度，再躺下后仰
上图是从前后位看，先右转45度，再躺下头后仰
两组图结合起来，对手法会有更好的理解，如果有兴趣，可以留心下耳石在半规管里如何运动。
大概动作是这样，但要注意以下几点：
❖ 1. 眼震的出现有潜伏期，通常2～5秒。
❖ 2. 眼震持续时间短，保持这个姿势不变，基本上半分钟可以消失，通常不超过1分钟。
❖ 3. 眼震为旋转性，主方向看向患耳（比如右耳病变，眼震快相向右）。
❖ 4. 坐起来时可出现反向眼震。
❖ 5. 重复做Dix-Hallpike试验时，上述现象减弱，有疲劳性。
值得注意的是，约四分之一的后半规管BPPV患者，Dix-Hallpike试验眼震可能阴性。所以即使诱发试验阴性，如果临床很典型，也不一定排除BPPV。
后半规管耳石最流行的复位为Epley法。以患侧Dix-Hallpike试验开始，再转向对侧的Dix-Hallpike位，然后转下就坐起来了。我们结合图示做细一点的讲解。
❖ 1、2两步，即下图A、B、C，纯粹就是上面的Dix-Hallpike试验。
❖ 3. D，从右侧Dix-Hallpike位，头左转90度，换到左侧的Dix-Hallpike位。
❖ 4. E，身体向左转90度，标准的侧卧，脸几乎朝下看地面。
❖ 5. 坐起来。
上图主要是侧位，下面咱们再来个前后位的。
注意下，这个图A就是患侧的Dix-Hallpike位， B为对侧的Dix-Hallpike位，C为侧卧脸朝下，D坐起来
❖ 1. 每一步（上图的ABCD）都应该适当停留，直到诱发的眩晕和眼震缓解。通常不少于30s。
❖ 2. 完成后，应该保持头直立位休息约15至20分钟。接下来怎么做取决于医生。有的医生看患者状态还可以就直接放回家了，一周后复查。有的医生会让患者再来次Dix-Hallpike试验，如果没有诱发出眼震，再重复次Epley法复位巩固下，然后回家。可是如果做完第一次复位、休息、再次Dix-Hallpike阳性怎么办呢？继续复位、休息，Dix-Hallpike检测，阴性，巩固一次，回家。回家后还要注意当天避免头过仰位、或头的快速运动，最好高枕甚至半坐位入睡。
到底是一次复位就结束治疗，还是有个检查、巩固的过程，各地的医生做法不一。研究表明，仅做一轮Epley法复位，有效率就已经高达80%左右，如果2～4次的话，有效率可进一步升到92%。区别并不是很大，可能有的地方忙不过来，一次就放回家，有问题复查再来。如果医生一上午约不了几个病人，也可以慢慢的做了查，查了做，重复下更保险。具体大家怎么做，可以根据经验选个合适的流程。
P.S.：我感觉Dix-Hallpike试验是BPPV（后半规管）的核心，诊断靠它。会了Dix-Hallpike试验后，治疗也能迅速掌握。