神经解剖学习笔记：翼点入路资料汇总
翼点入路，上神经外科临床之初，就经常听到这一名字，总是很模糊。甚至仅停留在切口上，理解为以翼点为中心的额颞部开颅就叫翼点入路。不断深入学习，我的体会是：翼点入路是一个综合体，包括切口设计、皮瓣的分离，骨孔的位置，骨瓣的范围，蝶骨嵴的磨除，侧裂的分离，基底池和鞍上池的暴露等，每一步都是为了下一步更好的暴露，环环相扣。以下仅代表我个人学习体会，图片来源于网络，仅为交流学习。
一、我对翼点入路这一综合体的理解
经典翼点入路由M.G.Yasargil设计并广泛应用于神经外科领域。翼点入路是利用额颞发际内的弧形切口，行额颞骨瓣，通过切除蝶骨嵴和分开外侧裂，暴露深部基底池和鞍区结构的开颅方式。
固定好头位、充分地切除颅底骨质、释放基底池的脑脊液、蛛网膜下腔的系统性分离均是成功的关键。
二、翼点入路所能暴露的颅内区域
三、体位
躯干位置、头位和颈部旋转度。
1、仰卧位，头顶下垂20°。【此体位突出颧部，而顶部偏低，是希望借助脑部的重力作用，方便颅底的暴露。】
2、头部向健侧旋转＞30°肩部可太高。使额颧缝处于术野最高点。【此体位目的有：其一使术野轻度向术者倾斜，使额叶自然下垂从眶顶分开；其二使蝶骨嵴在术野内呈垂直方向。】
翼点入路的深部暴露受蝶骨脊的影响较大，而蝶骨脊的方向取决于头的位置。面部向对侧转动的角度越大，前颅窝底的暴露越直接；转动角度越小，向后颅窝的暴露则相对容易。①旋转30°暴露后部结构如后交通动脉或ICA分叉部动脉瘤基底动脉分叉部动脉瘤。②旋转45°暴露中线结构：如ICA-MCA动脉瘤。③旋转60°暴露前循环：如前交通动脉瘤，鞍上肿瘤可垫高肩部。
3、头部高过心脏。
4、向对侧肩部倾斜15°。
5、Mayfield头架固定，头钉位置在正前后方及正侧方之间。头钉不要插入颞肌，以免产生固定不稳及不必要的出血。
四、手术切口
1、起于耳屏前方1cm处颧弓上缘，避开颞浅动脉主干，垂直于颧弓，向上达颞线附近，再弧形转向内前，止于发际内中线处。切口根据不同的手术需要，可向顶部、颞部或中线对侧等不同方向作扩大变化。切口下端不要超过颧弓水平，以免损伤面神经主干（颧弓下方1cm）。
2、皮肤切口设计时，要注意颧弓上缘切口起点、额骨颧突和皮肤切口终点所构成的夹角大小。一般此夹角应≥120°，才能满意暴露额部颧突，使骨窗接近颅底。此角太小时，宜改用冠状皮肤切口。
3、常见改良切口
五、游离皮瓣
在学习游离皮瓣之前先来一张图熟悉一下头皮的解剖层次：
1、单层皮瓣：适用于颞肌不太发达者。
2、双层皮瓣：手术刀垂直切开头皮要直接达到颞肌筋膜，然后采用2种方法分离。A锐性分离，就是紧贴着筋脉表面用手术刀向前分离。B钝性分离，用纱布在头皮下方筋膜表面用拇指按住，然后双手向前推皮瓣的钝性分离。筋膜下分离，沿头皮切口切开颞筋膜，在颞筋膜下与颞肌之间进行分离，将面神经颞支包含于此头皮-颞筋膜瓣中。
3、Rhoton双层皮瓣翼点入路皮瓣游离方法：
① 筋膜间—骨膜下入路：
在皮瓣最上方，STL内侧区在骨膜下分离，STL外侧区在颞浅筋膜与颞深筋膜之间的疏松结缔组织内分离。
当遇见筋膜间脂肪垫上缘或者到达眶外缘上方4cm处，STL以外区应在筋膜间或筋膜下层分离，STL以内区继续在骨膜下分离，STL处应做水平于颅骨切开分离，而不是垂直于颅骨的纵切口，以保持额骨膜和颞筋膜浅层的连续性。
最终完成皮瓣皮瓣下方应保持额骨骨膜与颞深筋膜浅层不中断，一并翻向前下方。
② 筋膜下-骨膜下入路：
颞筋膜浅层（superficial layer oftemporal fascia）、筋膜间脂肪垫（interfascial fat pad）、颞筋膜深层（deep layer of temporalfascia）、颞肌（temporalis muscle）、颞骨骨膜（temporal periosteum）Temp. Fascia(颞筋膜)，Subpericranial Dissection(骨膜下分离)，Interfascial Dissection（筋膜间分离），额骨骨膜（frontal pericranium），帽状腱膜（Galea）。
六、钻孔和磨除蝶骨嵴
1、钻孔前，先明确额颧点（关键孔的位置）释放暴露；耳前释放已经暴露到颧弓上缘的耳前压迹。暴露到这两点，钻孔并连接骨孔才能真正暴露额底和颞底。
2、磨除蝶骨嵴：
七、硬膜剪开
硬膜沿蝶骨脊弧形切开，必要时外加反射状剪开，翻向蝶骨嵴，并将硬膜瓣悬吊，保证蝶骨嵴至颅底视野无阻。硬膜缘电凝止血。如果骨窗附近硬膜外渗血明显，可在骨缘下垫薄层明胶海绵后悬吊。
八、分侧裂
成功安全分侧裂我总结就两步（a，找准分离平面；b，锐性剪开蛛网膜及其小梁）一关键（显微镜调到高倍放大视野下操作）。
九、高血压脑出血的应用
依据CT影像学分型选择手术入路策略
1、基底节区脑出血CT分型
以内囊膝部为中心划水平线，将基底节内囊区出血分为四个类型及三个亚型：(1)前部型：血肿主体位于内囊膝部前方，主要累及尾状核头、体及内囊前肢，出血可破入侧脑室额角。(2)中间型：主要累及豆状核前中部及内囊膝部。(3)后部型：血肿主体位于内囊膝部后方，其中又可分为3个亚型：①后内侧型：主要累及内囊后肢及其内侧的丘脑，可破入侧脑室三角区；②后中间型：主要累及内囊后肢及豆状核后部；③后外侧型：主要累及豆状核后部及其外侧的外囊、屏状核。(4)混合型：血肿量较大，表现为前部型与中间型与后部型的组合。
2、手术选择：
3、手术图片：
考书目及文献：
1、Microneurosurgery，M.G.Ya§argil
2、Handbook of Neurosurgery - Mark S. Greenberg
3、崔永华,夏咏本,虞正权.高血压性基底节区脑出血的CT分型及手术策略[J].中国现代医学杂志,2017,27(3):139-141.
4、陆云涛，漆松涛，刘忆，陈铭等.侧裂池蛛网膜结构及其与大脑中动脉分级关系的解剖学研究.中国临床解剖学杂志，2014,32（5），505-509
5、神经外科手术入路解剖与临床，刘庆良主编。
6、网络图片。
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