新冠高危词解读—ARDS
3月24日，急性呼吸窘迫综合征（ARDS）奠基人约翰·默里（John E Murry），因罹患新冠肺炎逝世。正是新冠引发的ARDS，夺走了他的生命，这个消息的确令人悲伤和唏嘘。首例新冠肺炎患者的解剖提示，ARDS是重症新冠肺炎的病理基础。新冠感染患者发生ARDS后病死率可达70%以上。
今天，我们就来谈一谈新冠中的高危词——ARDS。
ARDS（Acute Respiratory Distress Syndrome），全名叫急性呼吸窘迫综合征，是以顽固性低氧血症为显著特征的临床综合征。
急性指急性发生的，一般在原发病发生后的72小时内出现，最长不超过1周；呼吸窘迫就是呼吸困难。重症肺炎、误吸、肺不张、吸入毒气、溺水等可直接造成肺损伤，而脓毒症、休克、烧伤、胰腺炎、长骨骨折、药物过量等可间接造成肺损伤，以上各种肺内外因素引发了肺的急性损伤，以炎征细胞为主的各路鬼神都聚集于肺部，开始搞事情，释放各种炎症因子，导致肺毛细血管通透性增加和肺泡损伤。
当血管内的蛋白质渗出到肺间质，会造成肺间质纤维化，渗出到肺泡，就会在肺泡内面形成一层透明膜，相当于在肺泡里面贴了一层防水膜，O2和CO2就不容易过去了，从而出现呼吸困难、低氧血症，甚至呼吸衰竭。
ARDS最早、最常见表现为呼吸困难。肺泡内水分渗出，听诊可以听到湿啰音。有高危因素加上典型的难以通过吸氧纠正的呼吸窘迫，我们就要怀疑是否发生了ARDS。
① 首选/确诊检查：血气分析。ARDS的典型血气是PaO2和PaCO2降低，PH增高。缺氧的程度可以通过计算氧合指数，氧合指数=氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）。正常的氧合指数为 400-500 mmHg。氧合指数≤300，是诊断ARDS的必要条件。
② 胸片：早期改变不明显，随着疾病发展出现肺泡渗出、水肿，可以出现斑片状阴影。
③ Swan-Ganz导管：左心衰导致的呼吸困难，需要和ARDS鉴别。Swan-Ganz导管检查主要鉴别左心衰。导管插入肺动脉，测定肺动脉内的压力，从而间接评估左心房内的压力，如果左心房内的压力大（>18mmHg），那就考虑左心衰，排除ARDS。否则就应该考虑ARDS的诊断。
因此，在明确原发病的基础上，1周内发生呼吸困难+胸片浸润影+排除左心衰等+氧合指数≤300mmHg，就可以诊断ARDS。
ARDS还可以根据氧合指数来分度，轻度ARDS：≤300mmHg；中度ARDS：≤200mmHg；重度ARDS：≤100mmHg。指数越低病情越重。
1、机械通气：
①肺保护性通气策略：随着ARDS“婴儿肺”概念的提出，学者们发现常规通气策略（VT10～15ml/kg）可能会导致ARDS正常通气肺组织的过度牵张，从而增加呼吸机相关肺损伤的发生风险。通过限制潮气量和平台压的肺保护性通气策略，潮气量指低于6ml/kg（理想体重），平台压<30cmH2O，可改善ARDS患者的预后。需注意的是，降低VT后，虽然最大程度地调节呼吸频率（35次/min），允许部分患者出现高碳酸血症是必要的。
②PEEP的设定：PEEP对于ARDS患者具有非常重要的生理学效应，可复张肺泡，增加功能残气量；改善通气血流比；增加肺顺应性；降低肺泡周期性复张和塌陷所致剪切伤的发生等。但过高的PEEP亦可能会导致肺泡过度牵张和循环抑制等严重并发症的发生。滴定PEEP的方法很多，ARDS net推荐PEEP设置方法，是临床可参考的标准之一。
③肺复张：肺复张是给予较高的气道压，以促使塌陷肺泡复张、增加肺容积、改善氧合，是ARDS肺保护性通气策略的重要手段。肺复张和合适的PEEP可以改善ARDS氧合，但对ARDS预后的影响仍不明确。这可能与导致ARDS的病因、肺损伤的严重程度、ARDS病程、实施肺复张的压力和时间、患者的体位及肺的可复张性等因素有关。
④ 俯卧位通气：俯卧位时通过体位改变改善肺组织压力梯度，明显减少背侧肺泡的过度膨胀和肺泡反复塌陷、复张、改善局部肺顺应性和肺均一性、改善氧合，并可能减少肺复张的压力和PEEP水平，降低应力和应变，避免或减轻呼吸机相关肺损伤。俯卧位通气是重症ARDS肺保护治疗的重要补充，俯卧位通气虽然技术简单，但操作繁复，有经验的团队通过长时间俯卧位通气可改善早期重症ARDS的预后。
2、非机械通气治疗：
①控制液体入量：要求入量<出量。因为ARDS存在肺水肿，这时候得控制液体的入量，使肺保持一种相对“干”的状态，以减轻肺水肿。在血压稳定情况下，也可以使用利尿剂以减轻肺水肿。
②积极治疗原发病：ARDS的预后跟原发病的严重程度密切相关，原发病控制好了，炎症因子少了，ARDS可能会控制。感染是ARDS发生的最主要因素之一，而 ARDS又容易合并感染，应使用广谱抗生素控制感染。
③其他非机械通气治疗手段，包括：肺泡表面活性物质补充疗法、β受体激动剂应用、他汀类药物应用、抗凝剂应用、抗氧化剂与酶抑制剂的应用、血液净化治疗、营养支持等。
3、终极武器——ECMO（体外膜肺氧合）
ECMO 的主要原理是把患者静脉血引出体外进行氧合，再将氧合后的血液输回体内用于供氧，暂时替代心肺功能。
ECMO的使用可以使得重症ARDS患者接受充分肺休息的机械通气策略（更低的潮气量、低呼吸频率和适当的PEEP），显著降低呼吸机相关肺损伤，给医生抢回些时间去处理原发病和肺损伤，目前已成为重症ARDS的重要治疗措施。
面对ARDS强大的杀伤力，探索从未停止并仍在继续，希望在不久的未来，我们能像战胜新冠肺炎一样，早日迎来属于ARDS的人间四月天。
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