【衡道丨笔记】妇科病理体系化课程学习笔记（二）
在衡道医学新媒体开设的「进阶直播课」栏目中，我们有幸请到了深圳市人民医院病理科郭晓静老师，带来了「妇科病理体系化课程」。
为了大家可以更好地学习消化，我们不仅有直播课程回放，还专门请深圳市人民医院的蒋豆蔻老师整理了配套的学习笔记。今天带来第二讲：《子宫内膜良性病变诊断中的一些体会（上） 》。
深圳市人民医院
住院医师 硕士
蒋豆蔻
一、常用妇科检查方法
1、宫腔镜：
首选，直观全面
适应症：对已有任何形式的宫腔内病变或需要对宫腔内病变作出诊断及治疗者；
禁忌症：急性内膜炎、急性附件炎、急性盆腔炎，应首先抗感染治疗，炎症控制后方可实施应宫腔镜检查；
正常血管：毛细血管，细血管，树枝状血管，压平状血管等；
异常血管：扩张血管、走向不规则（狭窄，弯曲，闪电形盘曲）及怒张血管常见于恶性肿瘤。
2、扩张子宫颈与刮取（刮宫）：
对有些异常子宫流血的患者起到治疗作用，急诊刮宫止血，可能会有遗漏病变，特别是宫角处。
3、内膜活检：
息肉，肌瘤，结节，此时用活检，局灶片面，但不影响周期。
4、分段诊刮：
年龄大，便于观察宫颈管情况。
二、正常周期子宫内膜的组织学
1、正常子宫内膜组织学特征
年龄阶段性变化；
对性激素敏感；
生育期周期性；
受外界影响；
再生能力强。
2、子宫内膜的分层
3、子宫内膜周期性变化
4、神经调节与子宫内膜周期性改变
5、子宫内膜组织学结构
表面上皮；
子宫内膜腺上皮；
间质成分（间质和脉管）。
6、子宫下段
纤毛细胞：对激素反映差，腺体短，发育差；
间质细胞：长，似纤维母细胞样细胞；
鉴别诊断：内膜息肉。
7、阅片注意事项
确认功能层/基底层：通过表面上皮进行定位，避免基底层和子宫下段粘膜的干扰；
确认子宫体/子宫下段；
注意临床信息。
8、子宫内膜周期性改变
增殖期子宫内膜：
①增殖早期（第4-7天）/28天周期：
表面上皮：
腺体：分散稀少，腔狭而直/腺上皮低柱状/核小深，底部/核仁不明显；
间质：疏松/梭形/胞质少/核长卵圆形/色深；
螺旋动脉：内膜层深部。
②增殖中期（第8-10天）/28天周期：
表面上皮：
腺体：增多弯曲/腺上皮增生笔杆样核/核增大，很多细胞核分裂/有核仁；
间质：疏松水肿/梭形/核增大，纺锤状/较多核分裂；
螺旋动脉：发育，壁增厚。
③增殖晚期（第11-14天）/28天周期：
表面上皮：高柱状；
腺体：弯曲/腺上皮假复层柱状/细胞底部少量酶原/一个或数个核仁/分裂像多/透亮细胞；
间质：增生/胞质少/星形/明显核仁/核分裂/吻合呈网状，水肿液；
螺旋动脉：增生/壁增厚/有弹力纤维围绕。
分泌期子宫内膜：
①分泌早期（第16-19天）/28天周期：
表面上皮：
腺体：单层/50%细胞核下空泡/核卵圆/核质松散，透亮淡染/核仁大；
间质：疏松；
螺旋动脉：弯曲增生；
一致性的细胞质空泡提示卵巢排卵。
②分泌中期（第20-23天）/28天周期：
表面上皮：
腺体：扩大/锯齿状/核圆形核质均匀略深/腺腔分泌物；
间质：水肿/核卵圆或星形/分裂像少；
螺旋动脉：增生且上升至功能层，壁增厚（主要特点：腺体的顶浆分泌）；
分泌中期特征性圆形空泡核，孕卵着床的时机。
③分泌晚期（第23-28天）/28天周期：
表面上皮：
腺体：核圆色浅；
间质：蜕膜样细胞。
螺旋动脉：增生/弯曲/成团血管在表层内膜中见到；
前蜕膜反应开始于螺旋动脉周围，鉴别中期和晚期宫内膜；
「前蜕膜化」：苗勒氏间质的部分发育转化（分泌晚期）；
「蜕膜化」：苗勒氏间质的充分发育（妊娠期）。
月经期子宫内膜（流血性子宫内膜）：
表面上皮：
腺体：衰竭，皱缩，腺体断裂呈索条状；
间质：蜕膜样细胞/中性粒细胞浸润/有出血；
螺旋动脉：扩张，壁有退变，微血管及静脉窦扩张；
缺乏完整腺体和间质时，不要轻易做出恶性诊断，寻找与退变间质细胞有关的炎性上皮。
子宫内膜崩解特征
内膜分期中的8个形态学标准
1、腺体有丝分裂：提示增殖，常见于月经期，因为此期内修复和崩解同时进行；
2、腺体弯曲：腺体的生长与子宫内膜厚度相匹配；
3、细胞核假复层：增殖期特征，一直持续到开始活跃的分泌；
4、基底空泡：排卵之后，子宫内膜最早出现的形态学特征；
5、分泌；
6、间质水肿：增殖期的水肿因人而异，与分泌活动伴随的间质水肿更为恒定；
7、前蜕膜反应：首先出现在小动脉周围并不断进展，排卵后第11天开始形成表面的致密层；
8、白细胞浸润：整个月经周期均可见少量淋巴细胞；中性粒细胞浸润出现于月经期前2天左右。
子宫内膜周期的判读（A腺体和细胞核+B间质+C血管）
三、妊娠相关内膜病变
1、妊娠期子宫内膜
致密层：间质细胞—蜕膜组织；
海绵层：腺体—A-S反应；
基底层：腺体—轻度分泌。
2、妊娠期子宫内膜与胎盘
妊娠期子宫内膜为蜕膜，分为包蜕膜、壁蜕膜和底蜕膜；绒毛膜由囊胚的滋养层发育而成，分为从密绒毛膜和平滑绒毛膜；包蜕膜、壁蜕膜与平滑绒毛膜共同构成胎膜，底蜕膜与从密绒毛膜共同构成胎盘。
3、底蜕膜和蜕膜
左图：底蜕膜组织，颜色淡黄，较薄，质地偏硬；
右图：蜕膜组织，颜色偏红，较厚，质地偏软。
左图：蜕膜组织，铺路石样形态，细胞边界清晰，细胞核居中，大小一致；
右图：底蜕膜组织，可见散在核深染细胞。
胎盘种植部位侵袭间质的中间型滋养叶细胞。
底蜕膜：是与囊胚滋养层接触的蜕膜，与滋养细胞构成胎盘的母体成分；
蜕膜：特化的妊娠期子宫内膜，对孕卵着床，以及调节胎儿胎盘单位和母体之间的关系；
滋养细胞常常取代内皮细胞组成血管壁内层，因此一经脱落极易进入母体循环。胎盘植入部位蜕膜成分的血管化是妊娠得以进行的关键事件。
4、宫内孕和宫外孕的鉴别
①A-S反应可见于：
妊娠后1-2周宫内膜；
异位妊娠；
用药后改变；
子宫颈和输卵管的腺上皮；
子宫内膜异位灶或阴道腺病发生处等部位。
②诊断妊娠的依据：
见到胎盘绒毛；
见到滋养叶细胞；
见到底蜕膜组织；
见到子宫内膜A-S反应；
见到蜕膜组织，腺上皮呈淋巴管样改变。
③妊娠，但宫内宫外不能确定：
见到子宫内膜A-S反应；
见到蜕膜组织。
④诊断宫内妊娠的证据：
在刮宫标本中见到胎盘绒毛；
在刮宫标本中见到滋养叶细胞；
在刮宫标本中见到底蜕膜。
5、流产后子宫内膜变化
子宫内膜呈分泌反应；
子宫内膜呈增生反应；
子宫内膜呈分泌反应不同步；
子宫内膜部分增生反应，部分分泌反应。
6、有核红细胞
左图：早期胎盘绒毛，绒毛表面有两层滋养叶细胞（细胞滋养叶细胞及合体滋养叶细胞）；
右图：晚期胎盘绒毛。两幅图的绒毛间质血管中，均可见有核红细胞。
妊娠第8周，绒毛的毛细血管腔内仅含有有核红细胞（起自卵黄囊）；妊娠10-12周时，绒毛的毛细血管内有核红细胞仅占10%；20周完全消失。
7、胎盘部位结节（placental site nodule，PSN）
左图：宫腔刮出物标本，腺体直管结构，腺体间质比例正常，其内可见一粉染、边界清楚结节形成；
右图：结节内细胞胞浆嗜酸性，细胞比较一致，可见核深染细胞。
免疫组化：左图P63（+）；右图Ki-67提示细胞低增殖指数。
定义：一种边界清楚的结节或斑块状病变，伴丰富的透明变间质，内含绒毛膜型中间滋养细胞；
镜下：边界清，直径多＜5mm。中间滋养细胞条索状，小巢或单个排列，不融合。核分裂罕见，部分病例细胞异形性和增生指数大于PSN（非典型胎盘部位结节，APSN）；
鉴别：透明变性蜕膜组织，上皮样滋养细胞肿瘤（ETT），透明变的鳞状细胞癌；
免疫组化：Ki-67（＜8%+），细胞表达P63；
PSN→APSN→ETT。
总 结
子宫内膜诊断中先要定位-表面上皮；
正常周期：内膜腺体与间质的同步性；
流血期宫内膜可以形成表面微乳头结构（乳头状合体细胞增生）但如果核分裂活跃，考虑到「浆液性癌」的可能性；
刮宫标本中出现嗜伊红物质：要考虑
a. 底蜕膜；
b. 退变的底蜕膜；
c. 胎盘部位结节；
d. 纤维素渗出；
e. 鳞状化生；
核分裂像：增殖期腺体易见核分裂像；分泌早期可见核分裂像（可能混杂着增殖活性和分泌活性的腺体）；
有关腺腔内分泌物：腺腔内分泌物的不一定是分泌期内膜，增殖期内膜个别腺体由于阻塞，也可以出现；
中间滋养叶细胞和退化的间质细胞要鉴别：前者相对细胞大，形态各异，多呈多边形或梭形，可双核或多核核仁明显；后者相对大小一致，圆形或椭圆形，染色质细腻分散，核仁不明显。