胡希恕五苓散医案

【组成】桂枝9g，茯苓12g，泽泻15g，猪苓9g，苍术9g。

【功用】利湿泻热。

【适应证】慢性前列腺炎，小便不畅，尿不尽，尿频。

【胡希恕医案与临证心得】方某，男，43岁。初诊日期1965年12月7日。3个月来尿不尽、尿频、阴囊抽缩，曾查前列腺液，白细胞15~20，卵磷脂小体(十)，诊断为慢性前列腺炎，西药治疗，疗效不明显。后转中医诊治，以补肾、疏肝等治疗，症不减反加重。近症：常腰痛，小便不畅，尿不尽，尿频，食后则少腹拘急、晕眩、阴囊和阴茎挛缩，现症恶寒、头晕加重，舌苔白，脉细弦。此外寒内饮为患，为五苓散方证：桂枝9g，茯苓12g，泽泻15g，猪苓9g，苍术9g。

结果：上方服3剂症减，继原方服6剂，诸症基本消除。

【解读赏析】成无己曰：“五苓之中，茯苓为主，故曰五苓散。茯苓味甘平，猪苓味甘平，虽甘也，终归甘淡。《内经》曰：淡味渗泄为阳。利大便曰攻下，利小便曰渗泄。水饮内蓄，须当渗泄之，必以甘淡为主，是以茯苓为君，猪苓为臣。白术味甘温，脾恶湿，水饮内蓄，则脾气不治，益脾胜湿，必以甘为助，故以白术为佐。泽泻味咸寒。《内经》曰：咸味下泄为阴，泄饮导溺，必以咸为助，故以泽泻为使。桂枝味辛热，肾恶燥，急食辛以润之，散湿润燥可以桂枝为使。”

五苓散是一张调节人体水液分布异常的方剂。水液的异常分布，《伤寒论》的注家们称之为“蓄水”证。但“蓄水”时水液并非仅仅停留在下焦的膀胱，可以停留在人体的任何部位。蓄于下则小便不利；蓄于中则见“心下痞”和水入则吐的“水逆”；蓄于上则见“吐涎沫而癫眩”；蓄于表则有汗出；蓄于肠则有下利；蓄于肌肤则有水肿。至于现代医学中青光眼的眼压增高，梅尼埃综合征的内耳迷路的积水，以及脑积水，肝腹水、胸腔积液、心包积液等，都可以认为是“蓄水”的表现形式。只要出现口渴、小便不利、舌体胖大，边见齿痕者，都可以考虑使用本方。一般临证常将五苓散用于以下疾病。

一是以腹泻、大便稀溏为表现的疾病，如夏秋季节的肠炎，包括小儿的腹泻都常常用到。这类疾病往往表现为水样的泄泻，次频无度，甚或空洞无物。多伴有肠鸣、小便不利、渴欲饮水，久用抗生素而不见效。此类腹泻，前人谓之“洞泄”，五苓散是针对这类泄泻的特效方。如曹颖甫先生常以之治洞泻，其医案载“大南门郭左，洞泻当分利，川桂枝一钱、猪苓、茯苓各三钱，生白术三钱，炒泽泻二钱”。

二是治疗以水肿腹水等为表现的疾病。如肾脏病的水肿、肝腹水以及库欣综合征的水钠潴留性肥胖。某医曾治疗一肝腹水以高热、水泻人院，伴有口干、大便稀、下肢水肿、轻度黄疸，投以茵陈五苓散腹水得退。库欣综合征病人多表现为肥胖、水肿，女性还有月经量减少，多毛。舌体多胖大，有齿痕。本方加生石膏、滑石、牛膝。

三是其他水液代谢障碍性疾病。诸如多汗症，用黄芪、麻黄根等固表止汗药无效者，当细审有无口渴、小便不利之方证。对此，《伤寒论》73条明言“伤寒汗出而渴者，五苓散主之”。青光眼、假性近视等眼病，也有用本方的机会。其人视物眩而不舒，类似于《金匮要略》中所载的“癫眩”。另外，某医以此方治一例脑垂体瘤，症见口渴、手抖、视力下降，大便稀、下肢肿。用本方后口渴、手抖、水肿及大便情况明显好转。虽然后来还是做了手术，但本方对改善症状疗效是肯定的。

五苓散加减的经验是口渴甚者加生石膏、滑石；有黄疸者，加茵陈；吐泻甚者，加干姜。也常常与玉屏风散、平胃散、小柴胡汤、半夏厚朴汤及真武汤合方使用。还要嘱病人温服，避风，喝热水热汤。若方证相应，服后其人多小便畅利，大便转干，水肿消退，口中有津，身体也随之感到轻松。

前列腺炎者，前阴为宗筋所聚，肝肾所主，一般遇阴缩挛急，要想到补肝益肾。但本例慢性前列腺炎为水饮为患，且呈外寒内饮之证，补则激动内饮，饮邪上犯，故现心中摆忙、头晕、目眩，正邪相争，内外皆急，故恶寒、腹拘急、囊缩挛急，原案曰，此时唯有在解表的同时利水，方能使表解水去，五苓散正是这种作用。