桡骨远端畸形愈合，截骨矫形方案
桡骨远端骨折早期没有准确复位会发生畸形愈合，从而增加尺骨远端负荷，引起尺桡关节不匹配，导致下尺桡关节不稳，影响腕关节的功能，因此常常需要手术矫正，但是对技术的要求较高。本文主要介绍一种桡骨远端截骨技术来矫正畸形，并对其临床效果进行了报道。
主要用于有症状的关节外桡骨远端畸形，或者累及腕关节面微小移位（＜2mm），此外还包括没有恢复桡骨高度和掌倾角，而导致出现疼痛、活动受限、力量减弱的患者。
通过腕关节正侧位片及CT制定术前计划，测量桡骨远端高度和角度等参数，畸形愈合的严重程度，手术矫形部位和截骨量。术中患者取仰卧位，患肢置于外展旋后位，同时消毒同侧髂前上棘准备术中取骨植骨。触及桡侧腕屈肌腱(FCR)，由腕横纹向近端纵行切开约5cm（见图1），逐层切开，显露并将FCR向尺侧牵开，向深处显露并锐性“L型”切开旋前方肌。术中注意保护掌侧桡腕韧带，对维持腕关节稳定非常重要。仔细操作沿桡骨茎突肱桡肌止点，剥离显露桡骨远端，避免损伤邻近的肌腱。
桡骨远端畸形部位完全暴露后准备进行截骨手术。通过透视桡骨远端侧位片，确定截骨部位，通常位于畸形顶点或近端（见图2A）。截骨过程注意保护周围肌腱软组织。第二处截骨位置垂直于桡骨纵轴（见图2B），通常两次截骨会截出一个三角形松质骨块（见图2C）。然后使用椎板撑开器，撑开截骨间隙（见图3）。如果术中撑开后发现桡骨高度或者掌倾角不满意，则需要切开松解肱桡肌或背侧的骨膜。通过活动桡骨远端骨块，以调整力线和矫形位置。无菌尺测量骨缺损大小，从而进行合适大小的髂骨移植。根据畸形角度和位置调整移植髂骨的形状（梯形或矩形）和大小。植骨完成后选择合适长度（通常选择4孔钢板，有时3孔钢板也可以）的掌侧锁定钢板进行稳定固定（见图4和5）。根据术者的建议，矩形植骨块的稳定性和表面接触程度由于三角形植骨块，能够提供最大程度的压配结合。骨移植周围填入之前截骨时产生的松质骨屑，以利于骨的愈合。最后缝合旋前方肌或肱桡肌以覆盖钢板，可吸收缝线缝合FCR腱鞘，并逐层闭合切口。术后腕关节夹板固定4周，肘关节可行屈曲伸直锻炼。4周后医生指导下进行手腕和前臂的伸展运动，夜间继续夹板固定。术后6-8周后根据情况进行主被动腕关节功能锻炼（见图6）。
图1所示。A.体表标记解剖部位。B. 显露桡骨远端。PQ：旋前方肌。
图2所示。A. 腕关节侧位片，红色线为第一次摆锯截骨的位置和方向。注意与桡骨远端关节面平行。B. 腕关节侧位X线，红色线表示第二次截骨位置和方向。注意这条线垂直于桡骨纵轴。截骨后形成三角形截骨块。
图3所示。桡骨远端正侧位X线片，截骨部位用椎板牵开器撑开。
图4所示。X线显示螺钉固定顺序。首先皮质骨螺钉置于长圆形孔内，通常位于最近端或中点。随后置入远端螺钉。接下来拧松皮质骨螺钉，将钢板拉向近端(箭头所示)，再次拧紧皮质骨螺钉，对植骨部位加压。
图5所示。植骨和钢板放置术中大体照。
图6所示。术前、术后X线随访。
术后最常见的并发症是疼痛和手指麻木，通过1-2周非甾体药物治疗，绝大多数患者的症状得到改善。此外部分患者术后早期可能会出现腕关节僵硬，通过逐步的康复锻炼也可以得到明显改善。没有一例出现骨不连。术者建议术前进行必要的测量以评估畸形的严重程度和预后。建议截骨处呈矩形间隙，更有利于畸形的矫正和稳定的愈合。尤其对于需要恢复桡骨高度的患者，更加建议采用这种术式。