田合禄五运六气解读《伤寒论》 之“太阳之为病”本义及证候诠释

张仲景用五运六气理论创作了《伤寒论》，在《伤寒论·伤寒例》中阐述的很清楚，外感六气通过六经而作用于发病脏腑，形成以六本气→标气六经→发病脏腑系统的体系，也必然会在《伤寒论》原文中得到充分体现，仲景用“某某之为病”的形式加以阐述，显示出六经“本气”的特性。比如太阳的本气是“寒”，则太阳病应该反映出“寒”性的特点；其标气是阳，必有寒伤阳气之病；心主太阳，所以其发病之脏是心。如《素问·气交变大论》说：“岁水太过，寒气流行，邪害心火。民病身热，烦心，躁悸，阴厥，上下中寒，谵妄心痛……”《素问·至真要大论》说：“太阳司天，寒淫所胜……民病厥心痛，呕血，血泄，鼽衄，善悲，时眩仆……病本于心。”寒为阴邪，其特性是寒冷、凝结、收引及伤人阳气，阳气受伤则水液不化而有水饮，寒水伤心火，故伤寒最多心病。而心为“阳中之太阳”，主血脉，主神明。心为火脏，伤于寒则病焉。1 “太阳之为病”本义诠释《伤寒论》第1条：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”历版中医规划教材皆将该条文视为太阳病的提纲[1-3]，将“太阳病”与“太阳之为病”混为一谈，这不符合《伤寒论》本义。“太阳之为病”是讲感受太阳本气寒水为主(《素问·六元正纪大论》：“太阳之上，寒气主之。”)的病，是狭义的伤寒病，而太阳病是讲所有客气客运伤及太阳所致之病，是广义的伤寒病，所以不能称“太阳之为病”为太阳病的提纲，而只是狭义伤寒的提纲[4]。太阳病包括了伤寒、中风、温病、痉病、中暍、湿痹等，不是单纯的寒邪为病。比如太阳温病是不恶寒的，“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病”。所以“太阳之为病”讲的就是狭义伤寒。《素问·热论》：“今夫热病者，皆伤寒之类也。”又说：“人之伤于寒也，则为病热。”《伤寒论·伤寒例》说：“凡伤于寒，则为病热，热虽甚，不死。”田师认为[5]483，伤寒热病有以下两种内涵：一是表寒外热为主。如《素问·玉机真脏论》说：“风寒客于人，使人毫毛毕直，皮肤闭而为热。”刘完素《伤寒直格》说：“寒主闭藏而腠理闭密，阳气怫郁不能畅通，怫然而作，故身热燥而无汗。”此热在表，汗之则愈。二是《素问·六元正纪大论》论及太阳布政时说“寒政大举，泽无阳焰，则火发待时”“民病气郁中满”“民病寒，反热中”。成无己在《伤寒明理论》大承气汤方后说：“人伤于寒，则为病热。热气聚于胃。”此即太阳病的火热证候。所以太阳热病有在外的发热，发汗而解；有在里的郁热，清下则愈。“太阳之为病”讲的是太阳寒水客气为病。冬天寒邪为当位之邪，当位者病轻。《伤寒论·伤寒例》说：“从霜降以后至春分以前，凡有触冒霜露，体中寒即病者，谓之伤寒也。”且说：“十一月十二月，寒冽已严，为病则重。”十一月十二月为终之主气太阳寒水，主要论述当位之寒邪为病，寒邪虽甚不死。《伤寒论·伤寒例》又说“从春分以后，至秋分节前，天有暴寒者，皆为时行寒疫也”，“五月六月，阳气已盛，为寒所折，病热则重”。春分之后到秋分以前伤于寒为不当位之寒邪为病，非其时而有其气，此乃寒疫之病，尤其是夏行冬令之时，寒水克心火，证多见“心中懊憹”“热中”心病，暴死者多。仲景家族在建安年间三分有二死于伤寒，此伤寒为不当位的非时之邪，乃寒疫之病，故而病重，并以胜相加，而寒邪最易伤人表阳部位。《素问·刺禁论》说：“心部于表。”《灵枢·阴阳系日月》说“心为阳中之太阳”而通于夏气。心为盛阳之脏，伤于寒者必伤于心，故伤寒最多心病。《素问·至真要大论》说，“寒淫所胜”“病本于心”。2 “太阳之为病”证候诠释田师认为，“太阳之为病”即伤于太阳寒水为病有如下证候：寒证、寒湿证、水饮病（包括蓄水证）、阳虚证、火郁证（心火内郁证、热中及面热证）、复脉汤证、蓄血证、柴胡汤证和陷胸汤证等。2.1 寒证  寒为阴邪，伤于寒者可出现恶寒、无汗、头项强痛、体痛、脉浮紧等症状。病位在体表、头项部及胸胁部，邪气实于表。2.1.1麻黄汤证 《伤寒论》第35条：“太阳病，头痛发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。”按：以扶阳散寒为正治，故用辛甘温发散之剂，助心胸之阳气开玄府及腠理，阳气通则寒邪外散。仲景用麻黄汤主治伤寒，以桂枝、炙甘草辛甘温温补表阳，麻黄、杏仁苦温治燥寒，两药配伍宣降肺气，桂枝与麻黄配伍发散风寒。四药相伍，组成纯阳之剂，实乃逐邪发汗解表第一方。2.1.2大青龙汤证 《伤寒论》第38条：“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。”按：大青龙汤是伤寒的重症。寒邪束表重，内有郁火，所以出现烦躁。准确的说，此条病因是厥阴风木加临于太阳寒水，感受风寒的重症，此虽热甚不死人，阳气尚旺也。2.2 寒湿证  《伤寒论·辨痉湿暍脉证第四》：“太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹。湿痹之候，其人小便不利，大便反快，但当利其小便。”又云：“湿家病，身上疼痛，发热，面黄而喘，头痛鼻塞而烦，其脉大，自能饮食，腹中和无病，病在头中寒湿，故鼻塞，内药鼻中则愈。”《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》：“湿家，身烦疼，可与麻黄加术汤发其汗为宜，慎不可以火攻之。”按：太阳寒湿在表临床表现为关节疼痛而烦；寒湿在里可出现腹泻、小便不利之证候；寒湿在头部则表现为头痛、身体痛、发热、鼻塞等症状。寒湿证出现肢体关节疼痛、烦躁，可用麻黄汤加术汤发汗治疗，方中麻黄汤辛苦温发散风寒，白术或苍术燥湿健脾。2.3 水气病、水饮病、蓄水证  首先寒邪伤人阳气，涉及到阳仪系统的太阳、少阳、厥阴，阳气受伤水液不化则凝结为水津停留于体内。《素问·六微旨大论》说：“相火之下，水气承之。”少阳三焦相火伤则水道不调而为水饮内停，故伤寒病多水气病、水饮病。再次寒邪伤人阳气，水饮入胃，不能运化水液而停聚为饮，故心下也多水饮。除此之外，还有膀胱气化不利之下焦蓄水证。2.3.1小青龙汤证  《伤寒论》第40条：“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”第41条：“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已，渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。”按：表有寒，里有水饮，此水饮可以在表之里肺部（上焦），也可以在心下（中焦），也可以在少腹（下焦），也就是说水饮在上中下三焦均可。因水饮的产生是因为寒邪侵袭太阳之表所致，故仍以发汗解表为治本之法，化饮为治标之法，体现了治病必求于本的原则。方中的桂枝、干姜、五味子本是小补肝汤（见于《辅行诀脏腑用药法药》），温补厥阴少阳阳气的，说明患者素体阳虚。方中芍药的作用在于利水。芍药在《神农本草经》说“利小便”，李东垣说芍药赤者利小便下气。此处芍药与诸多辛甘温药物组合，辛、酸、甘、温组合，总体是升发少阳春生之气，所谓东方青龙也。2.3.2茯苓桂枝白术甘草汤证 《伤寒论》第67条：“伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”按：伤寒误治后损伤阳气导致阳不化气、水饮内停，“心下逆满，气上冲胸，起则头眩”皆为水饮之征象。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。”又云：“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。”水饮当在中焦（心下）为主，也可波及上焦胸胁部以及下焦。脉沉说明病位在里，脉紧说明有寒饮。治疗不宜发汗，宜用苓桂术甘汤温中化饮利水。2.3.3茯苓桂枝甘草大枣汤证 《伤寒论》第65条：“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。”按：奔豚病是以阵发性地自觉有一股气从少腹上冲至胸或咽喉，气息急迫，痛苦万分，犹如欲死之状为特征的一种疾病。奔豚病发作时还可表现为胃部、腹部的痉挛性剧痛。奔豚病发作时可用桂枝加桂汤，具体见下文。此条论“欲作奔豚”，病因为中焦阳气虚弱，阳不化气，水饮内停。此方为茯苓桂枝白术甘草汤去白术，加大枣，以甘温和中为主，利水为次。2.3.4桂枝去桂加茯苓白术汤证 《伤寒论》第28条：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝汤去桂加茯苓白术汤主之。”按：太阳表证误治后水饮内停，急者治其标，故用桂枝去桂加茯苓白术汤健脾利水以通气机。方后说“小便利则愈”便能说明此方主要目的在于利水。正如叶天士所云“通阳不在温，而在利小便”，此方重点在水饮之标，不在阳虚之本。2.3.5真武汤证 《伤寒论》第82条：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”按：太阳病中的真武汤其实是针对太阳病发汗后太阳心阳虚的。心阳虚导致水饮内停，出现诸如“心悸，头眩，身瞤动”症状。所以真武汤不能仅仅想到肾阳虚，况且肾阳虚的本质是少阳三焦衰弱，《灵枢·本输》说“少阳属肾”，即是此理。太阳寒水克心火，所以在外感病当中，更多见到的是心病。临床实践当中，有心脏病基础的患者，外感后出现心衰的例子比比皆是，便是明证。2.3.6蓄水证 《伤寒论》第71条：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”第72条：“发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。”第73条：“伤寒，汗出而渴者，五苓散主之。”按：《素问·气厥论》说：“胞移热于膀胱，则癃、溺血。”癃即小便不利。此“胞”当指心包络。心包络与三焦相表里，心包络“下膈，历络三焦”。《灵枢·本输》说“少阳三焦属膀胱”，少阳三焦从而构成了心、心包络与膀胱之间的距离联系。《灵枢·五癃津液别》说：“天寒则腠理闭，气湿不行，水下留于膀胱，则为溺与气。”又云：“阴阳气道不通，四海闭塞，三焦不泻，津液不化，水谷并行肠胃之中，别于回肠，留于下焦，不得渗膀胱，则下焦胀，水溢则为水胀，此津液五别之逆顺也。 ”寒则伤表之太阳，少阳三焦主腠理而合膀胱。寒伤太阳心之表部，顺传至少阳而入膀胱，膀胱气化不利而为蓄水证，可用五苓散温阳散寒、通利小便。无论是热还是寒，其理一也。癃和溺血的治疗其本在心与心包络，其标为膀胱。从伤寒病理可知，发汗、利小便是治疗太阳伤寒的两大法门，《内经》称为“开鬼门”“洁净腑”。正如柯韵伯《伤寒来苏集》说：“发汗、利水，是治疗太阳两大法门，发汗分形层之次第，利水定三焦之高下，皆所以化太阳之气也。发汗五法，麻黄汤汗在皮肤，是发散外感之寒气；桂枝汤汗在经络，是疏通血脉之精气；葛根汤汗在肌肉，是升提津液之清气；大青龙汤汗在胸中，是解散内扰之阳气；小青龙汤汗在心下，是驱逐内蓄之水气。其治水有三法，干呕而咳，水入即吐，是水气在上焦，在上者汗而发之，小青龙、五苓散是也；心下痞鞭，鞭满而痛，是水气在中焦，中满者停之于内，十枣汤、大陷胸汤是也；热入膀胱，小便不利，是水气在下焦，在下者引而竭之，桂枝去桂加苓术是也。”不过发汗是太阳病的正治法，利水逐饮是权宜之计。2.4 阳虚证  《经》曰：“心为阳中之太阳。”故心为盛阳，而“心部于表”，太阳寒水之邪首犯太阳心。《素问·生气通天论》曰：“阳气者，精则养神，柔则养筋。开合不得，寒气从之，乃生大偻。” 太阳寒水之邪本已伤及心阳，又发汗太过重伤阳气、损伤心血，心主血脉、主神明，故而出现诸如“叉手自冒心，心下悸”、奔豚病证、烦躁或惊狂等证候，以及风寒湿在表的风湿证。2.4.1桂枝甘草汤证  《伤寒论》第64条：“发汗过多，其叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”按：此条论太阳病伤寒误汗后出现心阳亏虚，用桂枝、炙甘草辛甘温补心阳，阳生则阴长。2.4.2桂枝加桂汤证  《伤寒论》第117条：“烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤。”按：此条论述奔豚病用桂枝加桂汤。本阳气虚弱又烧针发汗后新感伤寒，故发奔豚，阳气虚弱为本，用桂枝汤加桂枝温补阳气，驱散寒邪。虚人外感之虚从根本上讲是来自脾胃阳气虚弱，或称少阳三焦相火虚弱，而卫阳也来自于脾胃的阳气。故《灵枢·营卫生会》云：“卫出于下焦。”此下焦并不是指肾，而是下丹田命门，位于“两肾之间”(《难经》)，平躺后肚脐下三寸的位置，也就是小肠的部位，正是因为小肠是吸收水谷精微的主要部位，所以说小肠是人体产生少阳三焦相火的关键部位。《黄庭经》称为“黄庭、丹田”，《难经》称为“肾间动气”，现代医学称为“腹脑”，田合禄老师称之为“神命门”[6]。奔豚气发作之时也是从少腹部上冲心胸，所以根本原因在少阳三焦虚衰。故用桂枝加桂汤温补少阳三焦相火，同时卫阳充足才能祛风散寒。2.4.3桂枝甘草龙骨牡蛎汤、桂枝去芍药加龙骨牡蛎汤证  《伤寒论》第118条：“火逆，烧针汗之，因烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”第112条：“伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，起卧不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”按：此两条都是论述火逆烧针误汗导致心阳耗伤，阳气不能温阳心神而出现烦躁、惊狂或起卧不安等精神症状。用桂枝、甘草温补心阳，龙骨、牡蛎血肉有情之品咸寒清心火、镇静安神。此两方偏重于补阳虚，故去有养阴作用的芍药。2.4.4桂枝附子汤、甘草附子汤证 《伤寒论》第174条：“伤寒，八九日，风湿相搏，身体烦疼，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若其人大便硬，小便自利者，去桂枝加白术汤主之。”第175条 ：“风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。”按：此为阳虚证，风寒湿在表。桂枝附子汤针对寒邪较重，白术附子汤针对湿邪较重，甘草附子汤针阳虚较重。此三方均为通过扶助少阳三焦相火而去除在表之风寒湿邪。2.4.5甘草干姜汤、四逆汤证 《伤寒论》第29条：“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤，欲攻其表，此误也，得之便厥。咽中干，烦燥，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈、足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤。若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。”按：此条“复其阳”是恢复脾胃的阳气，可知咽中干、烦燥、吐逆病本于脾胃阳虚，之所以出现烦燥是因为心神不安。《素问·生气通天论》说：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”脾胃阳虚，心神失养则烦躁。阳不生则阴不长，故而出现“咽干”，《素问·阴阳类论》云:“喉咽于燥，病在土脾。”同时脾胃气血生化不足，心血亏虚，不能濡养心脏故而产生心火——阴火，也表现为“心烦”。用甘草干姜汤甘温和中恢复阳气，出现手足温之后再用芍药甘草汤酸甘化阴，筋脉得到濡养则“脚即伸”。若误治重发汗阳气愈加虚损，则必须用四逆汤扶阳。2.4.6干姜附子汤证  《伤寒论》第61条：“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。”按：此条病位也在脾胃，脉沉微说明病位在里（经曰“太阴主内”，即太阴脾主里），病因为误治后损伤阳气而伤及神明，则表现为“昼日烦躁不得眠”。《伤寒论》第29、61、174、175条属于阳虚阴盛证，火神派从此悟出桂枝法和附子法。2.5 火郁证  太阳伤寒郁闭于表，导致火热内郁。火郁有郁而未发与郁久而发之分。郁而未发，轻的只见“面有热色”“身痒”，可用桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤。重的见“不汗出而烦躁”，可用大青龙汤；见“心中懊侬”“胸中窒”“心中结痛”，可用栀子豉汤。郁久而发，见“汗出而喘，无大热”，可用麻黄杏仁甘草石膏汤；见“身大热，汗大出”等症可用白虎汤。太阳病郁久而发也可见白虎汤证，而不仅仅见于阳明病。如《伤寒论·辨太阳病脉证并治法下》第176条：“伤寒脉浮滑，此表有热，里有寒，白虎汤主之。”只是白虎汤不能算火郁证。2.5.1桂枝麻黄各半汤证 《伤寒论》第23条：“太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发，脉微缓者，为欲愈也。脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也。面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。”按：“不呕”“清便自可”说明病不在里，“恶寒”说明病仍在表，病在表而不能通过发汗祛除病邪，阳气怫郁，故而出现“面有热色”“身痒”的症状，用桂枝麻黄各半汤发小汗而解。2.5.2桂枝二麻黄一汤证 《伤寒论》第125条：“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤如前法；若形如疟，日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。”按：发热恶寒一日发作2次，形如疟疾，此为表郁之轻症，仍可用桂枝二麻黄一汤发汗驱散表邪。2.5.3桂枝二越婢一汤证 《伤寒论》第27条：“太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可更汗，宜桂枝二越婢一汤方。”按：太阳伤寒，热多寒少，郁热伤阳气，导致阳气耗伤而脉微弱，此时不可再发汗，可以用桂枝二越婢一汤方治疗，其中由桂枝汤组成的药物温补阳气，麻黄帮助桂枝祛风散寒，石膏清泻郁热。2.5.4大青龙汤证  此为太阳伤寒的重症，寒邪客于表，火热内郁而烦躁（详见2.1.2论述）。2.5.5 麻黄杏仁甘草石膏汤证 《伤寒论》第62条：“发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤主之。”第162条：“下后，不可更行桂枝汤；若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”按：方中麻黄、杏仁苦温治疗燥（寒）之邪，《经》曰：“燥淫于内，治以苦温。”燥寒郁闭于外，必有郁热，故用石膏甘寒清郁热，炙甘草和中。2.5.6 栀子豉汤类证 《伤寒论》第76条：“发汗后，水药不得入口为逆，若更发汗，必吐下不止。发汗吐下后，虚烦不得眠；若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之。若少气者，栀子甘草豉汤主之。若呕者，栀子生姜豉汤主之。”第77条：“发汗若下之而烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之。”第78条：“伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。”第79条：“伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。”第80条：“伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之。”按：太阳病发汗吐下后心阴伤而有阴火（心火），导致心火旺而出现诸如“虚烦不得眠”“心中懊憹”“胸中窒”“心中结痛”“心烦”等症状，此为心火内郁证。成无己注：“虚烦者，热也。”[7]78柯琴注：“烦为虚烦，则热亦虚热，窒亦虚窒矣。此热伤君主，心气不足而然。”[8]115烦是心脑同病，用栀子豉汤清心除烦，治标为先。2.6 复脉汤证  《伤寒论》第177条：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”按：《伤寒论·辨脉法》说：“寸口脉浮而紧，浮则为风，紧则为寒。风则伤卫，寒则伤荣。”太阳伤寒，寒伤营血，伤及心之血脉，同时寒伤心阳，阳不化气，导致气血阴阳俱伤。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》载《千金翼》复脉汤即炙甘草汤，“治虚劳不足，汗出而闷，脉结悸，行动如常，不出百日，危急者，十一日死”，用炙甘草、桂枝、白酒辛甘温温补心阳，生地、麦冬、麻仁、阿胶补心血，其中重用生地清心火（阴火），人参、姜枣草健脾和中。2.7 蓄血证  太阳表证不解，上焦心病可以传入少腹之里为病（太阳心顺传少阳、厥阴），出现“少腹硬满”“下血”之蓄血证，同时少腹病也可以影响心病，出现“如狂或发狂”之症。《伤寒论》第106条：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解，尚未可攻，当先解外，外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”第124条：“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之。”第125条：“太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也；小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。”第126条：“伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也。当下之，不可余药，宜抵当丸。”按：注家成无己认定血蓄膀胱[7]84，释106条为：“太阳膀胱经也。太阳经邪热不解，随经入腑，为热结膀胱……热在膀胱，必与血相搏。”清·柯韵伯释该条的“血自下”亦为“小便尿血”[8]79。此说不妥。小便自利说明膀胱气化功能正常，太阳蓄血不在膀胱。田合禄老师认为[5]498，心主太阳，太阳之里为心胸小肠，寒伤太阳不解，则传入心胸小肠，传入心胸为陷胸汤证，传入小肠则为蓄血证。另外下焦少腹为厥阴之里，寒伤太阳不解则顺传厥阴肝，寒邪传入厥阴之里少腹，也可产生蓄血证。第125条“身黄”一症也说明邪在厥阴肝，仲景用抵当汤或抵当丸治之。关于太阳蓄血证病位、病因病机等相关问题将另撰文详解。2.8 小柴胡汤证  《伤寒论》第37条：“太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤。脉但浮者，与麻黄汤。”第96条：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞鞭，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”第97条：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时，默默不欲饮食。脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也。小柴胡汤主之。”第98条：“得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤。后必下重，本渴而饮水呕者，柴胡汤不中与也。食谷者哕。”第99条：“伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。”第148条：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉沉细者，此为阳微结，必有表，复有里也；脉沉细，病在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也；脉虽沉细，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴；可与小柴胡汤，设不了了者，得屎而解。”按：太阳伤寒失治误治而邪陷于表之里胸胁。寒伤太阳心不解，内郁则胸满胁痛。《素问·气交变大论》：“岁火不及，寒乃大行……民病胸中痛，胁支满，两胁痛。”《素问·金匱真言论》说：“南风生于夏，病在心，俞在胸胁。”此言心的病位在“胸胁”，不属于肝胆。第37条“胸满胁痛”即是指太阳伤寒在表不解，邪陷于太阳表之里胸胁，病位仍在心。当然内郁之火克肺金，肺金乘克肝木，也可出现肝气内郁而出现胁下满痛，如《素问·气交变大论》所云：“岁金太过，燥气流行……民病两胁下、少腹痛。”第98条论及“胁下满痛，面目及身黄”即是指太阳心顺传厥阴肝所致。第148条“头汗出、微恶寒、手足冷”是邪“半在表”，“心下满、口不欲食，大便硬”是邪“半在里”而结，形成“半在里，半在表”的原因是邪陷胸部形成的上焦“阳微结”，故要用小柴胡汤开通上焦。关于柴胡的作用，《神农本草经》说：“味苦，平，主心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。”《名医别录》说：“微寒，无毒，主除伤寒心下烦热，诸痰热结实，胸中邪逆，五脏间游气，大肠停积，水胀，及湿痹拘挛。”田合禄老师认为[9]，柴胡的主要作用是解除伤寒、中风证在表之邪不解而传表之里胸部的“胸中邪逆”（《名医别录》）及“胸胁苦满”，使“上焦得通”，而肺的宣发、肃降功能得到恢复，上源之水得下，致使“胃、小肠、大肠、三焦、膀胱”腑道通降，所以才能驱逐“心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”（《神农本草经》）。故《伤寒论》第230条说“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”，此即小柴胡汤之功能。2.9 陷胸汤证  《伤寒论》第131条：“病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。”第134条：“太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚。头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊侬，阳气内陷，心下因鞕，则为结胸，大陷胸汤主之。”第135条：“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石鞕者，大陷胸汤主之。”第136条：“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。但结胸，无大热者，此与水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。”第137条：“太阳病，重发汗，而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。”第138条：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”按：太阳伤寒表证未除，误下导致水热互结于胸胁、心下或少腹部。病邪在心肺，表现为项强，可用大陷胸丸清热肃肺、缓攻逐水；病邪在胸胁部、心下或心下至少腹部，表现为心下痛、按之石硬，或心下至少腹硬满而痛，其脉沉紧，说明病位在里为主，可用大陷胸汤泻热破结、骏下逐水；病邪在心下，按之痛，其脉浮滑，说明病位仍在心肺之表，可用小陷胸汤清热宣肺、化痰散结。3 小结“太阳之为病”是讲感受太阳本气寒水为主的病，是狭义的伤寒病，是狭义伤寒的提纲，而不是太阳病的提纲。寒邪为病，首先伤表为麻黄汤证，寒邪闭塞于表，阳气不得外散则有阳气怫郁于表证，阳气郁甚则发热甚或高热而有大青龙汤证。阳虚不化水液则有寒湿证（麻黄加术汤）、水气证（小青龙汤等）、水饮证（苓桂术甘汤等）、奔豚证（桂枝加桂汤等）、蓄水证（五苓散）。重则阳虚阴盛而有桂枝甘草汤证、桂枝附子汤证、甘草附子汤证、甘草干姜汤证、干姜附子汤证、四逆汤证等。寒邪以胜相加则伤心，所以伤寒最多心病。心主盛阳、主神明、主血脉、主火，故有“叉手自冒心、心悸”等心阳虚证、损伤心神的“烦躁不安”症、“脚挛急”的筋病、“心中懊憹”的心火内郁证、“心动悸”的复脉汤证以及“如狂或发狂”的蓄血证等。另外，伤寒失治误治而邪陷于表之里胸胁则有柴胡汤证、陷胸汤证等。参考文献：[1] 李培生.伤寒论讲义[M].上海：上海科学技术出版社，1985：8-9.[1]LI 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