四圣弘医:解析桂枝芍药知母汤

源自:公众号:四圣弘医

风湿性关节炎是中西医临床中常见的疑难杂症,通常表现为手脚、膝盖关节肿大,疼痛难忍。病患经常手脚麻木,控制能力下降或者丧失,严重时可导致瘫痪。《金匮要略》称作“厉节病”,顾名思义,“厉节”是指关节肿大、变形、疼痛和难以屈伸的含义。仲景先生在《金匮要略》中分析“厉节”产生的原因大致有6个方面:

1.      “寸口脉沉而弱,沉即主骨,弱即主筋,沉即为肾,弱即为肝。”这一条是从产生“厉节”病的内因进行分析。按照人体的气血阴阳的转化和升降模式,人体的气血循环从身体左边向右边循环。左边承担的由阴转阳的功能,具体是水生木,木生火的模式,即肝负责将肾贮存的精气(阴)转化为阳气生发供养心,心是阳气最旺盛的状态。右边承担由阳转阴的功能,即肺在人体的最高点肃降,通过脾的斡旋,将肺气肃降下沉转化为肾精。如此,人体形成一个能量转化的循环模式。

人体上述这种能量转化的模式会体现在脉象上,即正常的情况下,两寸口脉(心、肺脉)应该浮而有力,如果寸口脉“沉而弱”,说明人体整体的气血鼓动不足,无法宣发到达于体表。“寸口脉沉而弱,沉即主骨,弱即主筋,沉即为肾,弱即为肝”的脉象体现了人体体质气血衰弱,抵御外邪的能力不足,外邪入侵到肝肾的状况。

2.      “少阴脉浮而弱,弱则血不足,浮则为风,风血相搏,即疼痛如掣。”少阴肾脉正常的情况下应该是沉下去的,“浮而弱”体现了少阴肾精不足,浮是因为肾精不足产生内热或者内风,风邪和内热也会消耗人体津血攻击关节导致疼痛。

3.      第三个原因与生活习惯有关系。“味酸则伤筋,筋伤则缓,名曰泄;咸则伤骨,骨伤则痿,名曰枯。枯泄相搏,名曰断泄。荣气不通,卫不独行,荣卫慎微,三焦无所御,四属断绝,身体羸瘦,独足肿大,黄汗出,胫冷。假令发热,便为历节也。”酸的味道有收敛收缩的作用,正常的酸有补益肝阴的作用,但如果过酸,就会影响肝筋络的生长损伤筋络。咸的味道会调动消耗人体的精气,轻微的咸味调动精气是适当的,如果过咸则会消耗人体精气进而伤害骨头,导致骨头失养而枯。过食酸咸会损伤肝肾进而损伤人体的荣卫二气,荣卫二气虚弱后会导致人体的抵抗力下降为外邪入侵留下“缝隙”,外邪入侵到虚弱的肝肾后很容易导致厉节。

4.      第四个原因与先天体质和生活习惯都相关。“盛人脉涩小,短气,自汗出,历节疼,不可屈伸,此皆饮酒汗出当风所致。”“盛人”指的是身体肥胖者,肥胖缺乏运动的人很容易导致身体内积湿积痰从而导致短气,很容易盗汗。古代生活优越的人经常饮酒,长期饮酒会导致身体积湿和容易出汗,也会导致厉节。

5.      第五个原因主要是外因导致。“汗出入水中,如水伤心。历节黄汗出,故曰历节。”原文是讲出汗后在水中活动,寒冷的水很容易在毛孔打开时伤害到血脉将寒湿之气传入血脉,最后伤及骨骼形成厉节。这种情况常见生活在江边潮湿环境中的人,或者经常接触水的渔民、旧社会的纤夫等。

6.      第六个原因与生活习惯也有关系。“趺阳脉浮而滑,滑则谷气实,浮则汗自出。”趺阳脉指的是胃脉,“浮而滑”指的是胃中经常蕴藏热和痰湿。身体内热很容易导致出汗,毛孔张开如果感受寒湿之气。寒、湿、热纠结在身体内也很容易导致厉节。

综上六个原因以及从厉节病的现象可以观察到,变大的手关节和膝关节往往发红发肿。发红发肿的现象说明局部有气血和能量郁结。

《金匮》中的描述:“诸肢节疼痛,身体魁羸,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐,桂枝芍药知母汤主之。”关节是人体经脉和筋络的连接处,风湿浊热之气很容易在关节处郁结,关节处表现为疼痛肿大,但身体的本质是肝肾不足的,所以出现了身体羸弱。身体的清阳不升导致头眩短气,肠胃升降失调欲吐。

桂枝芍药知母汤由桂枝四两、芍药三两、甘草二两、麻黄二两、生姜五两、白术五两、知母四两、防风四两、附子二枚(炮)九味药构成。

组方的机理可以分作六组来讨论。

第一组:桂枝、芍药、甘草和生姜。这个组合的思路来自桂枝汤,桂枝汤具有温暖宣发人体血脉的作用。风湿郁结在人体的关节导致关节肿大,病因的根本是肝肾不足,人体血脉运化不足。采用桂枝汤的机理可加强人体的血脉运行,改善肝肾功能,有加强身体血脉循环,将风湿祛除于体外的作用。组方和桂枝汤不同的是桂枝的用量大于白芍,目的是加强温通血脉和宣发的作用。将桂枝汤中的炙甘草换作了生甘草,由于有肠胃升降失调“温温欲吐”的现象,炙甘草的作用偏补,而生甘草更善于解毒和运转肠胃。

第二组:麻黄。麻黄的特点是可以宣肺散热。厉节病的现象反映了身体内寒湿郁结化热的特点,多余的浊热之气可通过麻黄散出去。另外,麻黄开毛孔的作用也为风湿邪气从毛孔祛散出去提供了通道。

第三组:防风。《神农本草经》云,“防风,主大风头眩痛,恶风,风邪,目盲无所见,风行周身,骨节疼痹,烦满。”防风有很强的挥发作用,可以将肌肉和关节处的风邪和寒邪挥发扩散出去,和麻黄相比较,防风的作用点更深,而麻黄偏于体表。

第四组:白术。白术具有良好的健脾祛湿的效果,也可以将人体的湿邪和宝贵的津液分离开来。具有祛除关节湿气和健脾养津液的双重效果。

第五组:炮附子。炮附子在之前的文章中描述过,炮附子温热祛湿坚燥的作用可以加强桂枝汤的温散祛湿的效果。

第六组:知母。《神农本草经》说:“味苦寒。主消渴,热中,除邪气,肢体浮肿,下水,补不足,益气。”知母有很好的清除内热,补益肾水肾精的作用。这是仲景用药的一个非常鲜明的特点,本组方如果没有知母进行“内收”,另外几味药的组合则偏于向外“发散”,发散太过人体的精气很快会被“发散”过多导致身体虚空掉。知母的作用主要有两个:一是其滋阴入肾的特点可以祛除关节处郁结的热和肿,二是其补肝肾的作用可以起到补精气和“内守”肾精的作用。实践证明,如果组方里没有知母,其效果会大打折扣。

从另外的角度看,骨节为什么会变大?凡是异常增生变大的地方一定存在能量郁结。该组方的特点是风湿入侵到骨骼,寒湿束缚住骨骼关节会在关节处产生异常的能量郁结和累积,知母和防风的组合可有效祛除关节部分郁结的热,阻止骨节变大变形。知母补益肾气的作用,起到了阴阳既济和将药方组合“定位”到肾的思想,这种思想是仲景组方中非常鲜明的一个特点。

桂枝芍药知母汤除了可以广泛的应用在类风湿、关节炎等疾病外,对当今社会高发的“痛风”也有很好的治疗作用。“痛风”病的病机本质在肝肾不足,由于肝肾运化不足对身体“浊水浊气”的处理能力不足,导致没有代谢的浊水浊气沉积在骨骼关节引发疼痛。从痛风的发病现象来看,与“诸肢节疼痛,身体魁羸,脚肿如脱”等描述也特别接近。组方中桂枝、芍药、甘草和生姜可加强人体的血脉运化,可以将沉积于脚部浊水运化循环到血脉中,为加强肝肾运化提供了基础条件,炮附子的辅助作用加强了运化和祛湿的能力。麻黄和防风的组合为郁结在关节的能量、浊热和浊气提供外散的通道。白术健脾祛湿,加强了脾胃对湿邪的运化和祛湿效果。知母补益肝肾精气并有清除肝肾积热的作用。

现举两例略说其理。

1.       钟先生,44岁,曾经有痛风史,2017年夏发作,双脚大拇指外侧肿胀,疼痛难忍,无法走路,特求助于笔者。望闻问切后处方如下:桂枝25克、白芍15克、生甘草15克、麻黄10克、生姜30克、白术30克,知母20克,防风15克,制附片20克,7剂。服用三剂后,症状减轻大半,可以行走,服用7剂后,症状全部消失,痛风处恢复正常。

2.       刘女士,56岁,身体素来肝肾亏虚。2015年夏膝盖疼痛,上楼艰难疼痛,看膝盖外观并无明显红肿。赴医院检查无明显骨质增生,医院处芬必得等西药,效果不佳。由于患者是笔者亲戚,处桂枝芍药知母汤7剂,服用后疼痛大减,再服7剂后,症状全消,走路上楼完全恢复正常,到现在为止再未重发。

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