预防性造口，一定是利大于弊吗？

前言：所有的临床问题来源于真真切切的患者所面临的问题，而患者所亟待解决的问题便是我们应该重视、思考、创新、研究的问题。

前段时间在临床工作中遇到一位直肠癌患者做预防性回肠造口后因吻合口狭窄不可还纳的情况，便有感而发，笔者阅读了相关文献，谈一谈直肠癌患者行预防性造口不可还纳的相关因素！

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背景

根据 2018 年的最新数据分析，中国每年约有 52.1 万新发的结直肠癌患者，其中近一半是直肠癌的患者 ^[1]，而且具有年轻化的趋势。

随着人们保肛意愿日益强烈，手术技术和器械的发展进步，使得直肠低位前切除术成为目前直肠癌中开展最为广泛的术式。

而此术式较为严重且常见的并发症是吻合口瘘，文献中报道的发生率在 1%~25% 不等，行预防性造口，可以使粪便转流，一定程度上减少了产生吻合口瘘的并发症。

在当前医患矛盾较为紧张的时代，更多的医生为求安稳，想要降低并发症严重程度，可能在一定程度造成了预防性造口的「滥用」。

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预测模型

做了临时性造口，保住了肛门，患者势必会关心什么时间可以还纳，毕竟「造口」对患者的生活质量、心理、生理等方面都会产生影响。

可惜，据文献报道，约有 6%~32% 的患者临时性造口最终无法还纳 ^[2-6]。如果造口超过 1 年未能还纳，转变为永久性造口的机率将大大增加。

在瑞典的一项纳入 4642 例患者的研究 ^[7] 中，试图通过一些术前指标建立直肠癌前切除术后永久性造口（此研究以术后 2 年仍存在造口视为永久性造口）的风险预测模型。

结果发现行预防性造口本身对预测永久性造口有重要意义，在没有行预防性造口的患者中，因出现并发症而不得不接受挽救性造口手术，最终导致造口永久化的患者并没有想象的那么多。

其他因素如肿瘤分期、新辅助治疗也是预测永久性造口的有意义因素。

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危险因素

多项国内外研究表明，放化疗和肿瘤的转移、复发是永久性造口的决定因素 ^[8]，术前贫血、术中腹腔化疗、中位直肠肿瘤、横结肠造口、肿瘤病理分期是临时性造口永久化的单因素的危险条件 ^[10]。

还有文献报道术前血浆纤维蛋白原的浓度是永久性造口的危险因素，具体机制目前仍不明确 ^[9]。

一项纳入 1643 人的研究中发现，行预防性造口是吻合口狭窄的危险因素 ^[12，13]。

其原因可能是造口使得粪便转流，直肠空虚状态下处在闭合状态，使得吻合口处的直肠粘膜相互愈合，从而导致吻合口狭窄 ^[11]。

对于吻合口狭窄的患者部分反复行内镜下球囊扩张如仍有狭窄，则最终可能无法还纳。

预防性造口出现吻合口狭窄的肠镜图像

图源：作者提供

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反思

简而言之：只要预防性造瘘口远端「不通」（无论是吻合口狭窄还是局部复发），还是存在远处转移，都是预防性造瘘不可还纳的重要原因。

所以笔者觉得不能单纯认为行预防性造口之后，患者就是「安全的」，尽可能减少给患者「短暂的希望，又让其失望」的情况。

应该全面的综合的权衡利弊，加强医患沟通，重视这种情况的发生，为患者获取最大收益比。

参考文献（上下滑动查看）

[1]  王锡山. 中美结直肠癌流行病学特征对比及防控策略分析 [J]. 中华结直肠疾病电子杂志, 2019, 8(01): 7-11.

[2] Chand M, Nash G F, Talbot R W. Timely closure of loop ileostomy following anterior resection for rectal cancer[J]. European Journal of Cancer Care, 2010, 17(6): 611-615.

[3] Gessler B, Haglind E, Angenete E. Loop ileostomies in colorectal cancer patients–morbidity and risk factors for nonreversal[J]. Journal of Surgical Research, 2012, 178(2).

[4] Lindgren R, Hallb??K O, Ruteg?Rd J, et al. What is the risk for a permanent stoma after low anterior resection of the rectum for cancer? A six-year follow-up of a multicenter trial[J]. Diseases of the Colon & Rectum, 2011, 54(1): 41-7.

[5] Chiu A, Chan H T, Brown C J, et al. Failing to reverse a diverting stoma after lower anterior resection of rectal cancer - ScienceDirect[J]. American Journal of Surgery, 2014, 207(5): 708-711.

[6] A multivariate analysis of limiting factors for stoma reversal in patients with rectal cancer entered into the total mesorectal excision (TME) trial: a retrospective study[J]. The Lancet Oncology, 2007, 8(4): 297-303.

[7] Back E, Häggström J, Holmgren K, et al. Permanent stoma rates after anterior resection for rectal cancer: risk prediction scoring using preoperative variables[J]. Br J Surg, 2021.

[8] Abe S, Kawai K, Nozawa H, et al. Use of a nomogram to predict the closure rate of diverting ileostomy after low anterior resection: A retrospective cohort study[J]. International Journal of Surgery, 2017, 47: 83-88.

[9] M Ar Cin Z, Ek C M A, Andrzej C, et al. Assessment of the risk of permanent stoma after low anterior resection in rectal cancer patients[J]. World journal of surgical oncology, 2021, 2020 年 18 卷 1 期: 207 页.

[10]  汪欣宇, 陶燃, 屈展, et al. 经腹直肠癌前切除术临时性造口永久化的危险因素分析 [J]. 中华胃肠外科杂志, 2020, 23(08): 780-785.

[11]  傅传刚, 郝立强. 低位直肠癌保肛术后吻合口漏与狭窄原因及治疗 [J]. 中国实用外科杂志, 2014, 034(009): 851-854.

[12] Colorectal Anastomotic Stenosis: Lessons Learned after 1643 Colorectal Resections for Deep Infiltrating Endometriosis - ScienceDirect[J]. Journal of minimally invasive gynecology, 2019, 26(1): 100-104.

[13]  卢昕, 吴文良, 黄洋, et al. 腹腔镜低位直肠癌根治术预防性造口与无预防性造口临床对比研究 [J]. 国际外科学杂志, 2017(8).