痛风与高尿酸血症诊治：看国内外指南怎么说？
编者按：近年来，全球痛风和高尿酸血症患病率及发病率明显增加，我们不得不重视和关注痛风及高尿酸血症的诊治问题。那么，临床实践中痛风及高尿酸血症的诊断标准是什么？急性痛风发作到底应如何处理？是否所有的高尿酸血症都需要治疗？又该如何治疗？2020年11月8日，在2020同济内分泌代谢疾病论坛上，中山大学孙逸仙纪念医院李焱教授结合相关国内外指南推荐，围绕上述问题做了专题报告。
李焱 教授
中山大学孙逸仙纪念医院
如何诊断？看诊断标准
各学术组织有关高尿酸血症诊断切点的推荐并不一致（表1）。具体来说，2012美国风湿病学会（ACR）指南推荐6.8 mg/dl或7 mg/dl，2016欧洲抗风湿病联盟（EULAR）指南推荐6.0 mg/dl，2011日本指南推荐>7 mg/dl，2019印度糖尿病与内分泌综合学会（IDEA）共识推荐6.8 mg/dl，2019中国指南推荐7.06 mg/dl。
表1. 各学术组织高尿酸血症的诊断切点
就痛风而言，诊断痛风的金标准是滑膜液或痛风结石中检出尿酸盐结晶体（MSU）。1977年美国ACR指南推荐，若关节液中有特异性尿酸盐结晶，或用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶，或具备12项临床/实验室/X线表现中的6项，即可确诊急性痛风性关节炎。2015年ACR/EULAR痛风分类标准强调，发作关节、滑膜或痛风石中发现尿酸盐结晶即可确诊痛风。痛风关节炎常存在软组织结节、特征性骨侵蚀[表现为边缘突出、沿骨的长轴分布、伴硬化的边缘、关节间隙不受影响（除非晚期）]等特征性X线表现。近年来研究发现，关节B超所示的“双轨征”即无回声的软骨表面覆盖高回声的条带，提示MSU晶体在关节软骨表面沉积，有望作为痛风诊断的新依据。另外，双能CT所示的尿酸盐沉积也有望成为痛风诊断的新方法。
如何治疗？览急性痛风发作之治疗原则
总的来说，急性痛风发作期应尽早治疗，并做好相关患者教育。目前，有循证医学证据的控制痛风急性发作的药物主要包括非甾体类抗炎药（NSAIDs，起始最大推荐剂量应用）、小剂量秋水仙碱和中等剂量糖皮质激素。急性痛风发作在治疗原则方面强调要尽快治疗，应用足量药物，选择适当疗程。一般来说，对于没有并发症的患者，推荐首选NSAIDs；必要时可考虑联合治疗（最常用的是NSAIDs+秋水仙碱，有时秋水仙碱+激素关节内注射或口服）。若仍无效或患者不耐受或不能应用上述药物如肾功能不全时，可选择加用IL-1拮抗剂。
2020年ACR痛风管理指南对于痛风急性期管理，推荐秋水仙碱、NSAIDs或糖皮质激素作为首选药物，并强调应用秋水仙碱时必须选择低剂量，因为其疗效与高剂量相似但不良反应风险较低。痛风急性发作时，有条件者推荐局部冰敷作为辅助治疗方案。另外，对于无法接受口服剂型药物的患者，推荐使用糖皮质激素而非IL-1抑制剂或促肾上腺皮质激素。中华医学会内分泌学分会制定的《2019中国高尿酸血症与痛风诊疗指南》则推荐首选秋水仙碱或NSAIDs进行抗炎镇痛，若不能耐受才推荐全身应用糖皮质激素。
是否所有高尿酸血症均需治疗？
既往国内外指南共识一般推荐的降尿酸治疗适应证包括每年发作≥2次的痛风患者以及痛风慢性病变（痛风石、形态学检查示受累关节有骨质侵蚀、尿酸性肾结石或慢性肾脏病2~5期）患者。当前，国内外指南推荐的起始降尿酸治疗时机存在一定差异。目前来看，并非所有急性痛风发作的患者都需要降尿酸治疗。
美国医师协会2016年指南不推荐对初发痛风或痛风发作不频繁的患者进行长期降尿酸治疗。
2012 ACR指南推荐的降尿酸治疗适应证包括慢性肾脏疾病2期及以上，临床或影像学检查发现痛风石，既往或目前有肾结石，痛风发作每年>1次。
2020 ACR指南则认为多存在≥1个皮下痛风石，有证据表明存在痛风引起的任何形式的放射学损伤，痛风频发（>2次/年）应起始降尿酸治疗；对于痛风首次发作及无症状高尿酸血症患者则在某些情况下不推荐起始降尿酸治疗。
意大利风湿协会2019年指南推荐痛风患者若近期发作、伴有痛风石、尿酸盐关节病和/或肾结石或尿酸水平>8.0 mg/dl、伴有合并症（肾损害、高血压、缺血性心脏病、心力衰竭），则应及时启动降尿酸治疗。
2017年《中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识》推荐，根据痛风性关节炎发作次数、伴随情况及血尿酸水平作个体化对待。
2020年《中国高尿酸血症/痛风患者实践指南》指出，是否需要对无症状高尿酸血症患者进行规范的降尿酸药物治疗尚存争议，需要更多临床研究证据。对于无症状高尿酸血症患者，应首选调整饮食、控制体重等非药物干预措施。当高尿酸血症合并糖尿病、高血压、肾损伤及心血管疾病等时，尤其是当血尿酸≥540 μmol/L时则建议降尿酸药物治疗。日本指南相对比较积极，推荐无症状高尿酸血症患者行降尿酸药物治疗。欧美地区指南则推荐仅在合并慢性肾病和心血管危险因素时才进行降尿酸药物治疗。
降尿酸药物选择如何实现个体化？
中国2019指南强调高尿酸血症与痛风需长期乃至终生治疗，并提出了“亚临床痛风”的概念。此外，指南对全身糖皮质激素的应用作了严格限制，特别关注糖皮质激素的不良反应。对别嘌呤醇、非布司他和苯溴马隆的推荐意见以及高尿酸血症合并高血压、高血脂、高血糖、动脉粥样硬化及慢性肾病的推荐也不同于欧美及日本指南。我国指南强调在选择降尿酸药物时，应综合考虑药物适应证、禁忌证及高尿酸血症的分型等因素进行个体化选择，使用别嘌呤醇时应注意监测HLA-B*5801。有研究发现，非布司他能够降低尿酸并延缓肾功能下降，而别嘌呤醇降低尿酸并未改善1型糖尿病患者的肾功能异常（图1）。但是，另有研究发现，相比别嘌呤醇，非布司他长期治疗可增加全因死亡及心血管死亡风险。
图1. 别嘌呤醇降低尿酸并未改善1型糖尿病患者的肾功能异常
那么，痛风患者的治疗到底志在达标还是缓解症状？从现有证据来看，所有痛风患者的血尿酸目标值应<6 mg/dl（360 μmol/L），治疗过程中建议每2~5周监测血尿酸并根据结果调整降尿酸治疗方案。达标后，需每半年监测一次，维持血尿酸<6 mg/dl。当血尿酸水平控制达标后，维持治疗阶段还应持续多久？是否有必要终生服用降尿酸药物？对此仍有必要进一步开展研究。
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（来源：《国际糖尿病》编辑部）