浅谈柴胡桂枝干姜汤的运用与体会
王启鹏
【摘 要】：柴胡桂枝干姜汤来自伤寒论，由柴胡、桂枝、干姜、栝蒌根、黄芩、牡蛎、炙一甘草组成。主治少阳病兼水饮内结及胆热脾寒的证候。对阴阳难辨、寒热错杂、症状复杂之人，只要加减运用得当，疗效显著。
【关键词】：少阳病 胆热 脾寒
【中图分类号】R572【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2019）09-03--02
《伤寒论》[1]少阳篇147条：伤寒五六日，已发汗而复下之，胸肋满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之……。总结诸位前贤及当代医家对此方的诠释，归纳为两点：一、治疗少阳病兼水饮内结。此为历代教材之观点，少阳各症不必悉具，只要能确定邪犯少阳即可;水饮內结很多症状，譬如，咳痰清晰量多、盆腔积液、白带量多、月经失调等症，只要有少阳证就可用此方加减治疗，疗效显著。二、治疗胆热脾寒证。刘渡舟老先生独具慧眼，用此方治疗内伤杂病，他在 《伤寒临证指要》[2]中说：余思此证，既有少阳热象，又见太阴寒证。刘老在治疗乙肝、糖尿病中抓住“口渴、心烦、腹泻”三大主症，即用此方加减治疗，疗效颇佳。抓主症，执简御繁，其本质是抓住了柴胡桂枝干姜汤的病机，口渴心烦为胆热伤津或肝郁化火伤阴所致，腹泻为脾寒失却温煦所致。笔者在认真学习刘老的经验后付诸实践，发现只要有少阳证或肝郁化火证加上口渴喜热饮即用此方，疗效亦佳，腹泻症可有可无甚至大便秘结也可用此方，数剂后，大便反而通畅。
肝脾生理上相互依存，病理上相互传变，胆热脾寒互为因果。临床发现，胆热多伴有脾寒，脾寒多伴有胆热，若未能得到正确调治就会衍生各种病症。笔者深耕临床就胆热脾寒之人常见变证及相应药物加减做简单介绍：胆热脾寒之人大多有双足不温，腰膝酸软，是因脾寒失温盗取肾阳，久之肾阳亦虚，故在方中加入附片，老年患者常见下肢、小腹冰凉，小便灼热刺痛，此为肾阳不足，相火下陷，双尺脉大而虚，加附片、肉桂、知母、黄柏;左尺脉细弱加熟地以补肾水，右尺脉沉加附片肉桂，左脉细加当归白芍或者阿胶，舌苔厚腻加平胃散，妇女白带量多加白术、山药、茯苓，舌根黄厚苔加三妙丸;胃脘喜按加四君子汤，胃脘拒按加半夏泻心汤;消谷善饥，心烦嘈杂加归脾汤或者养心汤。脉玄细，舌质瘦小，舌红少苔，不宜用柴胡桂枝干姜汤，只宜养阴清热，归芍地黄汤加减。
临证中使用频率最高的为柴胡桂枝干姜汤加附片，以此为主干随症加减，可以解决临床很多问题，该方兼顾太阳、少阳、太阴、少阴，非常契合中老年人的病因病机。中老年人正气已衰，肝气多郁，易受外邪侵袭，症状复杂，阴阳难辨，寒热相兼，唯此方能担当大任，出入阴阳，左右斡旋，面面俱到而不伤其大体。治疑难病时，即以少阳、太阴为主线，顺藤摸瓜，终能分阴阳变虚实而获效，故不揣鄙陋，将具代表性案例列举一二，献于同道，忘其斧正。
1 治疗口苦但口干喜饮热水。以前常用小柴胡汤或潜阳之剂，其实不效。曾治疗一杨性女患，因其口苦，喜饮热水，诊断为阳虚阴火上逆。予以《郑钦安医学三书》[3]之潜阳封髓丹，三剂后口苦消失，但停药后口苦又起，喜冷饮，双足肿发烫，舌红，脉弦双关大，始知诊断有误。因其脉象弦紧，双关大，思索再三，予以柴胡桂枝干姜汤，柴胡15克、黄芩12克、桂枝15克，干姜15克、天花粉20克、牡蛎30克，炙甘草10克，加车前子15克和茯苓15克、泽泻15克，服六剂。口苦消失，双足水肿已愈，睡眠改善。后因其肩胛骨处疼痛数年，又予柴胡桂枝汤加全蝎、蜈蚣、血藤等数剂终获痊愈。柴胡桂枝干姜汤治疗口苦易于封髓潜阳丹相混淆，需鉴别其应用。封髓潜阳丹是火神派的经典用方，是温阳潜阳之方，据此理解，封髓潜阳丹必有阳虚之证，因阴寒内据，逼阳外出或外越，阳不归根，浮游于外就是所谓”阴火上逆”，表现为发热，牙疼、口苦、白睛充血，但必须有少神倦乏，喜饮热水，持脉浮空或寸脉上逆持脉弱。柴胡桂枝干姜汤症虽有口苦，喜饮热水，但精神尚可，脉象多为弦紧之象，杨姓女患终日劳作毫无倦意，少寐次日亦不觉困倦，当不属阳虚阴火之证，当属胆热脾寒。
2 治疗饥不欲食。以前常用益胃汤或乌梅丸，时效时不效。一卢姓老妇，年六旬余，感冒数日不愈，住院两周不效，前来求治。发热，身痛，背脊冰凉疼痛，夜不能寐，出热汗，烦躁异常，饥饿但进食后胃胀不舒，口渴喜饮热，乏力少神，舌淡胖边尖红，脉弦。诊断为胆热脾寒、肾阳不足，予以柴胡桂枝干姜汤合四逆汤和生脉饮。服三剂，服药当晚即能寐，汗减少，三剂服完饥饿感消失，腹部胀痛减轻，又服六剂，诸证基本痊愈，后又反复，服前方数剂症状消失，未见复发。按：胆热犯胃，胃火旺则欲进食，脾寒不能运化则进食后腹胀。肾阳不足则少神乏力背脊冰凉疼痛，胆热灼伤心阴，故夜不能寐，出热汗，烦躁异常。用柴胡桂子干姜汤清胆温脾，生脉益气养阴，四逆汤温肾阳，即：柴胡15克，桂枝15克，干姜15克，黄芩15克，天花粉20克，牡蛎30克，西洋参15克，麦冬15克，五味子10克，附片20克，炙甘草10克。又一吉姓女患，年五十余，胃中嘈杂，饥不欲食，乏力少神，夜不能寐，心中空虚，喜饮热水，舌淡胖，脉弦细无力，予以柴胡桂枝干姜汤加四逆汤加养心汤加阿胶，服药十余剂嘈杂和饥饿感消失，夜能寐，余症均好转。按：胆热脾寒之人易耗肝血，肝血虚又致心血或心阴虚。病人常伴胃嘈杂、烦躁欲死。胆热久郁化火易伤肝体，若不及时治疗则形成乌梅丸证，饥不欲食会进一步加重，同时出现消渴气上冲心等厥阴证候。
3 治疗气郁感冒，肝气郁结易患感冒，用此方加减效如桴鼓。
4 用于透邪，当体内正气恢复，驱邪外出时，常出现身痛、呕吐、腹泻、出疹，用此方引邪外出、疗效甚佳;皮肤病属于外风内寒型，这类患者服用养血祛风之药易伤及脾胃，用柴胡桂枝干姜汤加首乌、刺蒺藜、蝉蜕、全蝎等颇合病机，于胃无碍。
结语：柴胡桂枝干姜汤作为《伤寒论》中一条重要的经方，应用范围非常广泛，只要属太阴少阳合病、胆热脾寒之证，以其为基础加减用之，常能获得意想不到的疗效。另外，在使用该方时，笔者发现与小柴胡汤使用类似的是，只要属太阴少阳合病，是症便用是方，不必“诸症悉俱”，这为我们进一步深入研究及使用经方提供了另一种思路。总之，仲景之方博大精深，值得我们深度研究和学习。
参考文献
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