关于医保丨直接结算！慢性病就医购药更便捷

从2021年1月1日开始

我市门诊慢性病资格

可以在定点医疗机构直接认定

慢性病就医购药费用

也可以在定点医疗机构

和定点零售药店直接结算

直接认定、直接结算

看着很简单

参保者到底能享受到什么样的政策优待？

记者为此采访了西安市医疗保障局相关负责人。据负责人介绍，以职工医保参保人员来说，2021年1月1日之前所有参保人必须在参保地医保经办机构认定门诊慢性病资格，才能享受到相关待遇。享受待遇时，参保人要先行垫付费用，到了次年规定时间内，整齐所有票据资料交给单位经办人，才能到医保经办中心进行费用报销。

2021年1月1日开始，参保人不需要多跑路，可以在定点医疗机构就医时直接认定门诊慢性病资格，而且参保人慢性病就医购药产生的费用可在定点医疗机构和定点零售药店直接结算，无需垫付、无需提交资料报销。

对居民医保参保人员来说，2021年1月1日之前，居民门诊慢性病资格可以直接在定点医疗机构认定，慢性病就医购药费用实行在定点医疗机构（二级及以下）直接结算。2021年1月1日开始，原有规定不变，但新增购药可在定点零售药店及三级定点医药机构直接结算。

除此以外

慢性病病种范围及费用限额也有调整

除小儿脑瘫、少年儿童生长激素缺乏症、苯丙酮尿症、X连锁低磷佝偻病4种病种外，我市所有职工医保和居民医保适用统一病种名称和费用限额，统一后原来职工医保和居民医保门诊慢性病同病种不同限额的，本次一律确定费用限额。

比如，调整前只有职工参保者才能享受到阿尔兹海默症的慢性病医保待遇，调整后职工参保者和居民参保者都可享受。调整前，慢性肾小球肾炎和慢性肺源性心脏病对职工参保者的限额为8000元，居民参保者限额5000元，现在全部统一为8000元。

另外，在调整中，还修改了部分易误解的病种名称，如将“高血压二期”改为“高血压伴并发症”。同时，慢性病补助按认定病种年度费用限额确定，认定多个门诊慢性病病种的，补助标准按最高的病种限额确定，也就是说，2021年起可以认定多个门诊慢性病病种。

门诊慢性病病种范围及费用限额

见下图

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紧急通知

因职工医保个人账户计息和数据结转，2020 年 12 月 31 日至 2021 年 1 月 1 日将暂停医保信息系统使用，停止办理所有业务。为做好停网期间业务应对及医药费用结算工作，现就有关事项通知如下：

01

停网时间

2020 年 12 月 31 日 19:00 

至 

2021 年 1 月 1 日24:00

02

停网期间的业务处理

暂停城镇职工基本医疗保险个人账户（医保卡、社保卡、医保电子凭证）结算业务。

暂停办理医疗保险个人门诊（包括职工医保门诊特检特治、门诊特药、城乡居民门诊统筹、大学生门诊统筹）即时结算业务。停网期间发生的医疗费用，暂由个人垫付，从 1 月 2 日起 10 个工作日内，由各定点医疗机构在信息系统补录相关信息， 对个人现金垫付费用进行结算。

停网期间个人住院业务（包括职工医保、居民医保（含大学生）、离休统筹、生育保险）按照以下要求办理：

// 1

停网期间办理出院的患者，暂停办理结算，从 1 月 2 日起10 个工作日内，由定点医疗机构办理出院结算手续。

// 2

停网期间办理入院的患者，定点医疗机构暂按自费病人对待，待信息系统恢复后，由定点医疗机构办理入院记账手续，并及时上传数据至医保结算系统。

暂停办理异地就医即时结算业务。

定点医药机构（包括职工医保、居民医保、离休统筹、生育保险）费用清算业务从 1 月 2 日起恢复。

西安市医疗保障经办服务中心

2020 年 12 月 30日