李玉宾老师临床带教课实录（二十一）
薛X，女，24岁，系统红斑性狼疮，半年。
大家还是先望诊，你可以把你大概的情况给大家介绍一下……
薛某：关节疼，身上起疙瘩，半年了。
学员一一开始望诊并发言……
24岁，还是个小姑娘，非常年轻，应该是身体状况特别好的时候，面若桃花，白里透红。当然做妈妈比较累，还要带孩子，产后身体比较虚弱，所以有一些症状，再加上吃激素啊，造成了这个结果。
从神气的角度来讲，从强弱来讲还是比较弱的，面色不够荣光，有点暗，肯定是虚了，必然肾虚，再加上肾之华在发，头发又比较细，虽然女孩子头发相对细一些，小薛相对来说更明显一些。（患者：有些脱发。）对，有点稀疏有点细，肾虚是必然的，这是其一。
其二呢，不够清透，和小王相比，面色明显的不均匀，有黑有黄有红，不均匀本身就是一股浊象，气不够清透。不够清透必然是内有郁结，浊气内在的郁结还是比较明显的。另外，这种情况是比较少见的，因为她还比较年轻，年轻的话她肾气相对来说底子还是可以的，年龄摆在这儿了，郁结重就容易郁而化火，面有些红，有疹子，这就是虚火，郁而化火，火气外出的一个象。
有两个原因，第一就是肾虚本身这个气就容易往外散，收不住。另一方面，她郁结又比较重就容易郁在一块儿。面虚浮，比较胖，也是肾气虚的一个表现。肾气虚呢往外气虚外散，收不住的感觉，包括这个眼袋啊，有点暗。跟我们望诊整个感觉都是一样呢。
还有就是她说话，女孩子这个年龄说话一般来讲就是很好听，柔润而脆，就像一个好听的铃铛，声音清脆。她说话有一丝丝嗓子哑，稍微有点儿粗，为什么呢，这个嗓音啊，言为心声，这个声音也是内在精气，带着一股精气出来，精气亏虚的时候，就变得有些沙哑，你像老人，上了年纪了精气都亏了，说话很苍老，沙哑。你看大家找个没生孩子的小姑娘，声音很脆，小薛嗓音稍微有些沙哑，粗，这也是肾气不足，精气不足的表现。
另外小薛说话呢，跟刚才小王相比，比较直爽，有什么说什么。很多情况下女性朋友反而比较豪爽，男性朋友反而比较柔弱一些，这就是致病的根源。女同志太豪爽，气就散了，气就虚了，男同志太柔弱，气就郁了。就眼神来说，还好，还不是那种太想不开的。这种情况来说，属于产后病，产后大亏，生孩子气血大亏，没有调养好，或者是以前身体有点弱，或者是坐月子时候没有注意，没有调养好，导致整个肾气没有恢复过来。因为产后不光是肾虚，瘀血也比较明显，都会有一些气血瘀滞，可能产后调养没有做到位，所以气血瘀滞没有恢复过来，郁结也比较重，肾气也比较虚，治疗上也不太对路。用激素肯定是缓解，不是治本的办法，这个根本在于肾虚，要固肾气，同时把郁结消除掉，她还年轻，还是比较好治的。
问：起得这个已经痒了，不疼了。
答：关节疼，所有的疼的地方一定是有火气，就是气郁在局部，郁而化火，不管是冷疼还是热疼，一定是有火了。她这个关节疼，也是阴亏化火。我们刚才看的时候，说她的面色比较暗，是吧。小王是面色比较淡，并不是暗，是淡，是阳虚。小薛是面色偏暗，所以郁结是比较重的，不光是肾虚，郁结还比较重。暗就是光彩出不来，内藏的一个象，所以她的气机郁结就相对比较深，脉摸着也比较沉紧，望诊和脉诊也是一样的。大家可以过来摸脉。
其实我们的望诊也可以看出来，正常人的气呀应该比较柔和比较开展，她的面色比较暗，气压得比较紧，内部的郁结比较紧致，这是其一。另外，虚象也能看出来，眼睛虚浮，又虚又郁，虚的比较重，郁得也比较重，郁而化火。
今天第一次上课，以我讲为主，下一次要求大家说说自己的体会。小薛的脉象第一个感觉，很沉、很紧、比较细，比较紧，气郁在里面出不来，和咱们望诊面色暗，气机郁结不能外出的感觉是一样的。另外脉比较细，这个年龄的人脉象都和河流水很多一样，宽阔的，脉应该比较粗大才是。她脉偏细，这就是肾精亏，阴精不足，撑不起来了。虽然撑不起来了，但是又堵得比较紧，脉很急，觉得还是满满的，紧紧的，力量比较大，郁结又很重，细而急，肾气又亏，气机郁结又重，脉诊和望诊相应了。她来看过两次，以前那个脉不光是细，而且很急，现在只是紧，没有那么急了，已经有一些好转了，但是还是虚的很厉害，郁结也很重，是这么一个象。
另外呢，她还有一个特点，舌苔还是比较软，也不是很大，她肾气很虚，但是她又没有一个大胖舌头，只不过比较软，比较润，好像只是脾胃比较虚而已，没有其他特别明显的感觉。但是她自己的症状很多啊，身体不舒服，关节又疼，起疙瘩又比较痒，这是什么原因呢？
这种情况，只有在这种年轻人身上才能够看到，老人是见不到的，因为她比较年轻。人体五脏是核心，四肢百骸是偏表的部分，以五脏为基础，五脏精气外发润养四肢百骸、五官七窍，舌头更多反映是内脏的气机。外在的症状反映更多是一些表象，说明她内脏脏腑的功能相对于外在明显的症状而言，内在脏腑的功能还是好的，没有特别严重的问题表现出来。内在气机还可以，原因就是她还比较年轻。就是内在气机相对比较完好，和外在症状比较突出这个矛盾，实际上反映出她问题的郁结更多的是外在的，是浅表的，而不是内在的，这种问题相对来说好处理一些。另一方面也说明她肾气亏虚，这种问题的根源都是肾气亏虚，它控制的范围已经不能控制全身了，这种偏外在、偏肌表的关节啊，皮肤啊容易出问题，就是外在的气机很虚，而内在的郁结可能又很重，出不来。如果整个身体看成一盘棋的话，可能最核心的五脏六腑还可以，然后再稍微往外，经络、中气，气机这个层面上郁的比较紧，展不开，最外面的层面，肌表、五官开窍，症状就很明显，所以起疹子啊，脸比较红啊，皮肤起疙瘩啊，关节疼啊，这都是末端，四末外在的症状，就很明显了。
所以治疗的时候呢，从脉象来讲，比较沉、紧，通路不太通畅，我们可以先给她疏通一下通路。把这个气机的郁结，以气郁为主，有点儿化火，像这种郁结的化火，栀子是个很好的药，她比较虚啊，用焦栀子，栀子流通性比较好，适合这种郁而化火。黄连黄柏啊龙胆草苦参这样的苦寒收敛的比较过，容易留郁结，第一次我也用了栀子，现在可能还需要用一段时间。用栀子、薄荷把郁热给清一些，用柴胡枳壳把气机破一下，流通一下。然后呢，剩下的就是慢慢给她调理脾胃啊，缓缓地补补肾气。她比较远，要求开两个星期的药，这个方子比较厉害，后面我就给她加了一句话，后六付，去掉焦栀子和枳壳，怕久用伤了正气，加陈皮6克，黄精20克，养养肾气，这样来处理，相当于两个星期两个方子。
干姜(打)5，炒山药20，丹皮12， 桃仁(打)10
柴胡12， 枳壳6， 桔梗12， 香附12
薄荷12， 焦栀子4， 白蔻(打)6，竹茹12
当归12， 升麻12， 党参15， 肉桂4
砂仁(打)6，枸杞子20，黑丑(打)3，冬瓜子12
后六付，去枳壳、焦栀子；加陈皮6黄精20.
我们刚才望诊看到的是她又虚又郁，两方面都很重。脉诊我们发现她郁结更明显，内部郁结更明显一些。看舌头的时候感觉虚像更明显一些。虚和郁都很重的时候，我们处理原则，就是只要她整体状态还可以，人还比较有精神，又比较年轻，整个舌头舌象，舌苔还是比较均匀，胃气还是可以的。包括她的脉摸着还是饱满有力的，尽管她是郁结郁的比较重才显得饱满有力，至少她有这个力气。这个时候，虚郁并重，正气尚可，耐受攻伐，我们就先以祛郁，治标为主。开了两个星期的方子，第一个就是破气，去郁火，治标的流通的，后面就是以补正气，补肾为主。就是先治病再固正气，只要她正气还能够耐受，这是我们处理的原则。今天的方子就是还是以破气、清热、流通为主。
像她这种情况平时要注意，不能受凉，一受凉本身气机郁结很紧，一受凉气机更打不开了。再一个就是，因为她比较虚，不能太劳累，适当休息，要注意休养。以她这个性格，我觉得她性格还是比较好的，所以她这个病主要就是产后大虚，调养不当引起的。可能跟性格没有一个特别必然的关系。所以有些病可能是客观环境引起的，有些是个人秉性有关系。这种产后病大部分都与调养不当有关，哪些方向没有注意好，受凉了，吃的不合适，或者用不合适的药。但是毕竟比较年轻，其实这种产后病，相对来说她的根源也是在身体的层面，跟心性关系不大，相对来说好调理一些，有几个月慢慢就调过来了。
问：冬瓜子是祛湿的？
答：冬瓜子是祛痰利湿的，主要给她去去下焦的痰湿，还是有点痰湿的，稍微去一下。舌头有点儿润，稍微有点儿粘苔。
问：瓜蒌也行？
答：对，瓜蒌就是当痰浊更重的时候用全瓜蒌，比较轻的时候用冬瓜子，她这个还不算太重。
问：这个为什么没有用莪术、红花什么的？
答：她这个更多的是气分的郁结，莪术红花更多的是血分或者有形的郁结，所以用的是枳壳和薄荷。你摸脉能摸出来，有形的郁结脉摸着不平，疙疙瘩瘩的，她这个很饱满，完全是一股气郁在里面，枳壳破气就可以了。因为她比较虚，她要是脉再粗大一些，枳壳可以用到30克，女孩子嘛都比较弱一些，用6克就可以了，其实用到12克也行，劲儿稍微有点大。慢慢来吧，别太着急，去的太快，身体怕受不了。
我们慢慢的接触多了就有感觉了，具体处方呢，目前对大家不提什么具体的要求，就是先学会判断就可以了，判断这个气机是个什么样的状态，我们应该怎么去处理他，根源在哪里，慢慢的从气的层面有个感觉。到最后，你就会知道，药都不是最重要的，那个时候有些人想明白了，自己就通了。
问：第一个用瓜蒌，第二个用冬瓜子，我总感觉小薛比小王要重啊？
答：她这个浊主要体现在气分，前面小王是偏寒，那么偏于有形的东西就多一些。瓜蒌偏于祛痰，这个主要是以破气为主。她这个浊啊，是那种气机不通畅，好比是那种烟气的浊，那个浊是那种污水的浊，不太一样。就是小薛的气不清透更多的是气机，气分的不清透。小王是虚寒，虚寒就是气机流通的比较慢，产生的浊气。
问：这有什么差别呢在诊断上？感觉小王的浊只有一点儿，并不是特别厉害。
答：气机的浊主要体现在外在的气色上。那种痰浊可能更多的体现在内在脏腑的感觉，比如摸脉会感到麻呀，看舌苔会不太均匀，有这种感觉。小王这个舌头虽然还是以虚为主，相对来说舌头有点儿不太平，实际上也是有痰浊的表现，当然也没多么重。小薛这个整个舌头相对来说平坦多了，只是比较软，也有痰浊，看着在有形的层面比较清透，更多的是外在的突出气的感觉。
问：脉上的感觉呢？
答：脉上的感觉就是比较饱满，如果是那种痰浊那种脉象，痰气盛，你觉得不光是满，而且会觉得有很多脏东西的那种感觉。
问：小王那个脉…
答：小王那个脉就是软，痰浊也不是太多
问：因为我刚才写方子的时候我也想用冬瓜子还是全瓜蒌…
答：小王那个用瓜蒌冬瓜子都可以，我给他用瓜蒌可能就是想下去的快一些。小薛这个呢是…
问：因为我用的话可能两个正好反过来…
答：这个是这样，瓜蒌这个药偏粘腻一些，如果单纯从祛痰的效果上说，两个差不多，只不过瓜蒌粘腻一些，稍微偏寒一些，或者说偏滋阴一些。当阴气亏的比较重的时候，因为小王阴亏还是比较明显的，阴气虚也比较明显，脉偏凉，用瓜蒌的意思可能还有点儿滋阴的意思，养养阴气。
那么小薛这个为什么不给用瓜蒌，因为瓜蒌比较粘，容易引起气机的郁滞。她本身气郁很重，用上瓜蒌可能把气给滞主，所以用比较清透的冬瓜子。出于这方面的考虑，小王那个用冬瓜子也可以，但是用瓜蒌有点儿滋养的意思。既能祛痰又能把阴气稍微收一收，有这个意思。而小薛气郁的很紧，如果用瓜蒌，倒是也能把痰去一些，但是肯定对她气机的流通有一些不利的影响。那就是我们权衡一下，冬瓜子就更合适一些，冬瓜子更清透一些，更合适一点儿。
就是我们对小薛的处理就是偏于先把气机疏通开。而对小王的处理就是流通气机的基础上偏于适当补一补，考虑把守和补的力量加上去。小薛这个就是明显的郁在里面，面也是暗的，绷的紧紧的，所以以疏散为主，小王就是偏软一些，流通的时候适当偏固一下。所以选补药也要体现我们的意思，你要不问我也不会讲这么多，我就是凭直觉用药。