脾病五行辨证
中医五行辨证的雏形, 源于《难经·六十一难》中: “望而知之者, 望其五色, 以知其病。闻而知之者, 闻其五声, 以别其病。问而知之者, 问其所欲五味, 以知其病所起所在也。切脉而知之者, 诊其寸口, 视其虚实, 以知其病, 病在何藏府也。”即通过望闻问切四诊, 了解五色、五音、五味、脉象等病变虚实变化, 为病在何脏何腑提供依据, 实为五行学说归类思想引入辨证学中的最早运用。
脾土自病五行辨证，是指脾土系统受病, 而未传及他脏所表现病证的辨证, 它包括了以 “五”为基数的脾病辨证、脾病虚实辨证、脾主时发病辨证、足太阴脾经病证辨证、脾病及体窍华液证辨证 5个部分。
以“五”为基数的脾病辨证。“五”为基数是指古代先民对事物的“崇五”归类方法,这里以“五”为规范, 将心、肝、脾、肺、肾病证以“五”为数统之分类, 在《内经》、《难经》中就有五脏风、五脏痹、五脏咳、五脏积、五脏胀等病证辨证, 今择其二论之, 以窥其貌。
脾 (胃 )风。证候表现: 多汗恶风，身体怠惰, 四肢不欲动，色薄微黄, 鼻色黄; 不嗜食, 食饮不下, 鬲塞不通, 腹善满， 䐜（chēn）胀, 形瘦而腹大; 食寒则泄 (《素问·风论》)。辨证分析: 脾土通于长夏, 若外感风邪受病, 称为脾风。风性开泄可致腠理疏泄而汗出恶风。张介宾认为: “身体怠惰, 四肢不用者, 脾主肌肉四肢也。色薄微黄, 土之色也。不嗜食, 脾病不能化也。鼻为面王, 主应脾胃, 故色诊当见于鼻上。”对于胃风, 张志聪曰: “胃腑受邪, 故食饮不下,鬲塞不通, 腹善满也。胃气不足, 则身以前皆寒, 腹胀满。是以形寒则䐜胀, 饮冷而泄者, 胃气虚伤也。胃者肉之应,腹者胃之郛（fú）, 故主形瘦而腹大。”
脾 (胃 )胀。证候表现: 胃脘痛而腹满, 善哕; 四肢烦悗（mán） , 体重, 卧不安; 大便难 (《灵枢·胀论》)。心腹满, 旦食则不能暮食（《素问·腹中论》）。辨证分析: 《灵枢》认为胀之为病, 向内排压脏腑, 向外开张胸胁, 使人皮肤发胀。脾胀乃脾气不运, 胃不磨谷, 故胃脘痛而腹满, 气壅上逆则呃逆, 脾土所主四肢闷胀不舒,身体重滞而卧不安。脾阴土胃阳土, 燥湿不济则大便难。胃脉络心故心腹满, 旦食而不能暮食, 治用鸡矢醴。本方如《鸡峰普济方》曰: “若心腹满, 旦食暮不能食, 由脾元虚衰,不能克制于水, 水气上行, 浸渍于土, 土湿则不能运化水谷,气不宣流, 上下痞塞, 故令人中满。旦则阳气方长, 谷气易消, 故能食。暮则阴气方进, 谷不得化, 故不能食。其脉沉实而滑, 宜鸡矢醴” 治之。
脾病虚实辨证，指脾土之气太过与不及, 表现为太过则实和不及则虚的病证辨证。正如《素问·六元正纪大论》曰: “五常之气，太过、不及, 其发异也。”
脾病实证辨证。证候表现: 食不消, 腹胀痛, 四肢不收, 怠惰嗜卧, 体重, 节痛 (《难经·十六难》)。腹胀, 泾溲不利 (《灵枢·本神》)。头重颊痛, 烦心, 身热, 颜青, 欲呕(《素问·刺热》)。悬心善饥 (《灵枢·师传》)。身重, 善肌, 肉痿, 足不收，行善瘛, 脚下痛 (《素问·脏气法时论》)。寒中肠鸣腹痛 (《灵枢·五邪》)。脉搏坚而长, 色黄, 少气(《素问·脉要精微论》)。诸湿肿满, 皆属于脾 (《素问·至真要大论》)。濡泻 (《素问·阴阳应象大论》)。辨证分析: 脾土受邪, 运化失常, 水谷不消, 则腹胀满痛; 精微不濡, 故见四肢无力不收, 身体倦怠欲卧。在《难经集注》中虞庶注: “湿气胜则令人鼓胀, 阳气在下, 食乃不消, 脾主四肢而肌肉不收, 而体重节痛。” 脾位中焦, 乃气机之枢纽, 脾气壅实而全身升降失司, 可见《灵枢·本神》中腹胀、小便不利、甚女子月经不行。人之善饥, 乃精气并于脾, 热气留于胃, 胃热则消谷, 谷消故善饥。土受热邪, 则见头重面颊痛, 心烦身热, 消谷善饥, 或欲呕吐, 肌肉萎弱不用, 或抽搐, 足痛而活动不利。张介宾注: “脾胃相为表里,脾病必及于胃也。阳明胃脉循颊车, 上耳前, 至额颅, 故头重颊痛, 脾脉注心中, 故烦心, 脾病则肝木乘之, 故颜上色青, 脾胃受邪则饮食不纳, 故欲呕, 太阴阳明主肌肉故邪盛则身热。”脾胃挟寒则不能运化, 以致肠鸣腹痛。脾脉“搏坚而长”, 面见黄色。湿困中焦致脾土不运, 气化失司，或见濡泻, 或见机体水肿胀满, 诚如《素问玄机原病式》曰:“脾土, 热极盛则痞塞肿满, 物湿亦然。” 治法可依《素问·藏气法时论》中“急食苦以燥之”。如吴崑所注: “以制水为事, 喜燥恶湿, 湿胜则伤脾土, 宜食苦以燥之。”
脾病虚证辨证。证候表现: 饥不受谷 (《灵枢·海论》)。食不化。腹满肠鸣, 飧泄 (《素问·脏气法时论》)。四肢不用 (《灵枢·本神》)。九窍不通 (《素问·玉机真藏论》)。尺肉弱, 解㑊（懈㑊yì）安卧 (《灵枢·论疾诊尺》)。脾脉耎而散色不泽, 足胫肿, 食痹 (《素问·脉要精微论》)。辨证分析: 脾气虚弱, 水谷不化, 故见饥饿而食不下, 或食后不化, 腹满肠鸣。若脾虚清气不升反降, 则大便泄泻;若脾土阳虚, 甚完谷不化。脾为后天之本, 若气血生化无源, 则令四肢不用, 懈怠困倦。脾土不及, 运化无力可致气机逆乱, 浊阴阻塞而九窍不通。脾脉虚见“耎而散”, 面色无华, “足胫肿”, 按之凹陷。
脾土主时发病辨证。证候表现: 长夏善病洞泄寒中 (《素 问·金匮真言论》)。辨证分析: 根据 “人与天地相参”, 脾土之气跟长夏之季相应。长夏即农历六月, 相当于“夏三月”的最后一个月, 脾为太阴湿土之脏, 而长夏之气以湿为主, 为土气所化，因而二者相通。若长夏之湿太过, 造成湿邪入侵脾土, 运化失常, 则至夏秋之交, 脾弱之人每多伤湿, 出现湿困脾土而中寒腹泻病证。故言“长夏善病洞泄寒中”。又说脾主每季末 18日, 故见一年四季疾病每多夹湿证。
脾病及体窍华液证辨证。脾本脏系统在体合肉, 主四肢; 开窍于口, 其华在唇; 在液为涎。故当脾土为病时, 可病及其体窍华液而出现相应的病变。
脾病及肉证候及分析。脾病可见肌肉痛 (《灵枢·五邪》), 久坐伤肉 (《素问·宣明五气》), 肉痹 (《素问·痹论》), 肌肤尽痛 (《素问·长刺节论》)。正如《素问·痿论》谓 “脾主身之肌肉”, 因脾为气血生化之源, 营养全身肌肉四肢。因此脾病可见肌肉不仁, 久则痿弱不用, 或脾虚生风抽搐。所以张介宾认为湿邪有余故为肉痹, 同时久坐则血脉滞于四体, 故伤肉。
脾病及四肢证候及分析。脾病可见四肢不举 (《灵枢·本神》), 肌肉萎, 足痿不收, 行善瘛 (《素问·气交变大论》)。因人 体 四肢 由 脾主, 脾 主升 清, 输 送 营 养至 肌 体, 故《素问·阴阳应象大论》有“清阳实四肢”之说。若脾病不能为胃行其津液, 必致肢体痿废不用。
脾病及口唇证候及分析：脾病可见唇舌槁 (《难经·五十八难》), 唇色青黄赤白黑者, 病在肌肉 (《灵枢·卫气失常》), 舌本强, 舌萎人中满, 唇反 (《灵枢·经脉》),头痛耳鸣, 九窍不利 (《素问· 通评虚实论》), 唇黄 (《灵枢·五阅五使》)。正如《素问·五脏生成》曰: “脾之合肉也,其荣唇也。”由于饮食物入于口, 运化于脾胃, 故口唇色泽红润与否与脾土功能密切关联。当脾土失健可见唇白无华, 或有五色之变。如张志聪曰: “土灌四脏, 故观唇色青黄赤白黑者, 知卫气之病在肌肉也。”《灵枢·脉度》曰:“脾气通于口, 脾和则口能知五谷矣。”若脾失健运, 则口淡无味, 或为口甜、口腻、口苦等口味异常之证。
脾病及涎证候及分析。《素问·宣明五气》言“脾为涎”。故有涎出于脾而溢于胃之说, 若脾胃失和, 每致涎多或涎少而致口中不适。
足太阴脾经病辨证。足太阴脾经受邪, 则经气不利而见经脉循行部位病症,如股膝内侧痛。又如《灵枢·经脉》足太阴之脉是动病症:“舌本强，食则呕，胃脘痛，腹胀善噫，身体皆重。”因所生病为本经病变旁及他经证候, 这里暂不论述。
以下为脾病母子相及辨证、脾病乘侮传变辨证及脾病太过不及胜复辨证。
脾病母子相及辨证：
①脾土及心火，子病犯母辨证。此是指脾土子脏病变传入母脏心火所表现证候的辨证。又称为土壅火晦辨证。证候表现: 心气喘满 (《素问·生气通天》)。不乐 (《素问·刺疟》)。喜苦味, 身热, 体重嗜卧, 四肢不收, 脉浮大而缓 (《难经·四十九难》)。鼻闻焦臭 (《灵枢·胀论》)。心痛 (《素问·六元正纪大论》)。厥心痛, 痛如以锥针刺其心, 或胃心痛 (《灵枢·厥病》)。辨证分析: 过食甘味伤脾, 令人中满, 湿浊内生, 进而子病犯母, 心气不舒, 喘满。正如张介宾所说: “脾者心之子,脾病则心气不舒故不乐。心为湿乘, 故心痛。” 杨上善曰:“香为脾臭（xiù）, 焦为心臭。今脾胃之病闻焦臭者，以其子病, 思闻母气故也。”因此苦为心味故喜苦。心布于表,心火壅晦故身热, 脉浮大。脾病则体重嗜卧, 四肢不收, 脉缓。在《病源》卷十六《心痛候》中，“足太阴为脾之经与胃合。足阳明为胃之经, 气虚逆乘心而痛, 其状腹胀归于心而痛甚, 谓之胃心痛” , 当为胃气犯心所致而痛如针刺。②脾土及肺金，母病及子辨证。此是指脾土母脏病变传入子脏肺金所表现证候的辨证。又称为土不生金辨证。证候表现: 咳喘有声 (《素问·示从容论》)。脾咳, 右胁下痛, 阴阴引肩背, 不可以动, 动则咳剧 (《素问·咳论》)。辨证分析: 肺主气, 脾者气之母。时为长夏之季, 脾先受邪累及肺金, 母病及子故脾咳。肝肺气机左升右降, 故肺失肃降上逆为咳, 则右胁下痛, 牵引肩背, 动则咳剧。《素问·示从容论》曰: “咳喘者, 是水气并于阳明也。”张介宾认为脾病不能制水, 则水邪泛溢, 且并于胃腑, 进而肺气失于宣降, 上逆而为喘咳。③脾土及心火传肺金，母子相及辨证。此可认为是上述子病犯母辨证与母病及子辨证的复合辨证, 但《内经》、《难经》中很少论及。
脾病乘侮传变辨证：
①土旺侮木，脾病侮肝辨证。此是指脾土太过病变反传所不胜肝木表现证候的辨证。又称为土旺侮木辨证。证候表现: 痈肿筋挛, 惊衄, 食㑊, 胁胀 (《素问· 气厥论》)。胁䐜 (《素问·六元正纪大论》)。辨证分析: 寒邪侵入脾土, 反传所不胜肝木, 形成气血凝滞, 土气壅塞的“痈肿”; 而肝主筋, 寒凝筋脉则“筋挛”。若是热邪入脾递传于肝木, 肝热致气血上逆, 其病主惊骇，而见“惊衄”。食㑊, 乃胃热移于胆所成, 王冰曰：“胃为水谷之海，其气外养肌肉。热消水谷，又烁肌肉，故善食而瘦也。” 张介宾认为䐜即是胀，肝为湿侮，故胁䐜。②土旺乘水，脾病乘肾辨证。此是指脾土壅实病传所胜肾水所表现症候的辨证。症候表现：疝瘕（《素问·玉机真脏论》），伤恐（《素问·脉要精微论》），清厥，体重烦冤，肌肉萎，足痿，行善瘈，四肢不举，足痛，食减（《素问·气交变大论》），色黑（《素问·生气通天论》），骨痛而发落（《素问·五脏生成》），身痛体重而胀，少腹腰脊痛，胫痠（《素问·标本病传论》）。辨证分析：疝瘕乃《素问·玉机真脏论》记载，因风寒入侵，在脾未能治愈后传肾所生。可见少腹疼痛，烦热，小便白浊等症，张介宾认为脾病弗治，则土邪乘肾所致。面黑色，骨痛而发落，乃《素问·生气通天论》、《素问·五脏生成》记载，过食甘味食物，令脾土之气有余，而乘肾水故见面色黑；肾主骨，其华在发，因肾气失衡，故见骨痛、发落。《素问·脉要精微论》曰：“中盛脏满，气胜伤恐，声如从室中言，是中气之湿也。”因恐为肾志，故土盛乘水证见“伤恐”，即吴崑所释为湿土刑肾而致。《素问·气交变大论》提出脾土太过证见食减、肌萎，四肢不举，意不乐等，土乘水则见手足清冷，厥逆，肢体沉重，足痿足痛。而腰脊少腹痛，胫痠等与“肾主骨”有关，所以《灵枢·病传》解释为脾土病传肾水。③土虚木乘，脾虚肝乘辨证。此是指脾土不及病变，被所不胜肝木相乘而表现证候的辨证。证候表现：厥疝（《素问·五脏生成》），鼓胀（《灵枢·水胀》），惕然而惊（《素问·阳明脉解》），体重腹痛，筋骨繇复，肌肉瞤酸，善怒（《素问·气交变大论》），飧泄（《素问·五常致大论》）。辨证分析：“厥疝”，《十七难》说脾脉“大而虚，又积气在腹中，有厥气，名曰厥疝。”王洪图在《内经选读》释为脾虚肝气乘而上逆所致，症见腹中逆气上冲，胃脘作痛，呕吐，足冷，少腹痛引睾丸。鼓胀载于《灵枢·水胀》，症见腹胀身皆大，皮肤青黄，腹筋暴起，正如张志聪认为土败而木气乘之所致。惕然而惊，《素问·阳明脉解》认为：“阳明者胃脉也，胃者土也，故闻木音而惊者，土恶木也。”凡土运不及之年，多风气流行，则可见土虚木乘证候。土虚则病体重腹痛，飧泄，甚至霍乱；木乘土见筋骨振摇，肌肉瞤动酸楚，易怒。④土虚水侮，脾虚肾侮辨证。此是指脾土不及病变，反被所胜肾水反侮所表现证候的辨证，又称为土不制水辨证。证候表现：濡泻，或胕肿（《素问·六元正纪大论》），肠澼（《素问·气厥论》），腹中鸣，不能食，身重难行（《素问·评热论》）。辨证分析：濡泻、胕肿载于《素问·六元正纪大论》，马莳释为：“湿气胜者，吾人之体从之而濡泻焉，脾胃恶湿喜燥，而湿气太过，则土不胜水，而濡泻之病作矣，甚则水闭胕肿，盖濡泻者，病之未甚者，唯土不制水，则不能不输膀胱而内则为水闭，及水气泛溢四支（肢），而外为胕肿，较为濡泻为尤甚矣。”肠澼乃《素问·气厥论》所云，为肾移热于脾所致，张介宾认为肾本水脏，而挟热侮土脾，故为肠澼，下利脓血。若阴虚则水土俱败，则预后差。“腹中鸣，不能食，身重难行”载于《素问·评热论》，正如张介宾所释脾胃属土，所以制水，土弱则寒水反侮，故腹中鸣而食不下。胃主肌肉，其脉行于足，水气居于肉中，故身重不能行。⑤脾病太过不及乘侮并见辨证：脾土不及，肝木相乘，肾水反侮辨证，是指脾土不及病变，受其所胜之肾水反侮和所不胜之肝木相乘所表现证候的辨证。如《素问·气交变大论》有飧泄，体重腹痛，筋骨繇复，肌肉瞤酸，善怒，为岁土不及，风（木）乃行之土虚木乘之证候。同时可见寒中，为土运不及则水不受制而反侮的证候。亦可视为上述土虚木乘与土虚水侮辨证的复合。脾土太过，反侮肝木，相乘肾水辨证，是指当脾土太过病变，对其所胜之肾水相乘和所不胜之肝木反侮所表现证候的辨证。《内经》、《难经》中论述少，亦可视为上述土旺乘水与土旺侮木辨证的复合。
脾病太过不及胜复辨证：
脾病太过胜复辨证，是指脾土太过病变相乘肾水，而脾土又受肾水之子肝木制约胜复所表现证候的辨证。证候表现：病腹满，四肢不举（《素问·五常致大论》）。腹痛，清厥意不乐，体重烦冤，肌肉萎，足痿不收，行善瘛，脚下痛（《素问·气交变大论》）。少腹坚满，里急暴痛，厥心痛，汗发呕吐，饮食不入，筋骨掉眩，清厥，食痹而吐（《素问·至真要大论》）。辨证分析：土运太过又称“敦阜之纪”，由于土运太过，雨湿流行，侵袭人体，每多脾病而腹部胀满，四肢不能抬举。同时脾土病传及肾水，可见《素问·气交变大论》中土旺乘水证候，人病腹痛，手足清冷厥逆，情绪抑郁不乐，肢体沉重，心烦闷乱。甚见肌肉萎软，两足痿弱不能收，筋脉拘挛抽掣，脚下疼痛。随之子复母仇，出现肾水之子肝木来复乘脾土，证如《素问·至真要大论》：少腹坚满，里急暴痛，气逆心痛汗出，筋骨繇复，头目昏眩，四肢清冷不温，脾病呕吐，甚则食痹，食入而复出。
脾病不及胜复辨证，是指脾土不及病变被肝木乘袭，而肝木又被脾土之子肺金制约胜复所表现证候的辨证。证候表现：留满否塞，飧泄（《素问·五常致大论》）。飧泄霍乱，体重腹痛，筋骨繇复，肌肉瞤酸，善怒，咸病寒中（《素问·气交变大论》）。病生胠胁，气归于左，善太息，心痛否满，腹胀而泄，呕苦咳哕烦心，鬲中头痛，惊骇筋挛（《素问·至真要大论》）。辨证分析：土运不及又称“卑监之纪”。由于湿气不及而风气大行，引起脾土不足而遭肝木乘袭，即见水湿稽留肿胀否满，腹泻，甚则完谷不化。如《素问·气交变大论》曰：“土不及，其病内舍心腹，外在肌肉四肢。”脾土虚肝木乘，可见病多飧泄霍乱，肢体沉重，腹痛；或因肝脾失调致四肢筋骨振摇，肌肉瞤动酸楚，易怒，水湿为寒盛于内。随之子复母仇，出现阳明金气来乘复肝木，故张介宾认为：“若木胜土而四季有此变，则土生金，金来克木，而秋有此复。”可见《素问·至真要大论》中民病生于胸胁，邪气归于左侧，善太息，甚至心痛否满，烦心不安，头痛，腹胀泄泻，呕苦咳哕，惊骇筋挛等证。
综上所述，脾病五行辨证是根据五行母子乘侮规律，以识别脾脏病机五行传变所表现证候的辨证思维方法。在《内经》、《难经》中已具雏形，即当脾土自病，若失五行制化调节可病传心、肺、肝、肾，而运用五行辨证。这一归纳充实了中医脾病辨证学，从而为临床医学服务。