【病案分享】依少阴病传血病法辨治失眠一例

导语：我们每个人都经历过失眠，可能都不觉得失眠是一件大事，但长期经历失眠却是一件很痛苦的事情，那种辗转反侧不能入眠，睁眼到天明的感觉真不好受。失眠的病机属于伤营，但是造成伤营的病机有很多，六病皆可引起，笔者试从运用少阴法治疗的一例失眠多年的患者案例，探讨当营血虚弱到一定程度，不适合用桂枝附子解表的时候，我们可以怎么变通处方用药。

首诊医案

王某某，女，68岁

时间

2020年11月18日

主诉

失眠3年余

病史摘要

患者于3年前开始出现失眠，伴有肩部的僵硬酸痛感，不安腿，眠时手足不知怎么放才舒服，经常每1-2小时就要起来捶打肢体，肢体不适好转后才能入睡。1年前眼部神经瘤手术后遗留眼睑闭合不良，流泪等后遗症。经服用黄芪桂枝五物汤7剂效果不明显。

刻下

左侧肩颈部僵硬不适感，左侧手肘内侧（尺泽穴处）麻木不适，自诉身体不怕冷，手脚凉，汗少，口不干，饮可，饮温，纳可，腹部怕冷。

无心慌胸闷，难入眠，经常上床数小时睡不着，不安腿，大便可，小便可。

查体

形体适中，脉弦，手冰凉不潮，眼睑淡白边淡红泪目，中度卧蚕，舌淡红嫩中裂纹苔白腻，腹可，下肢血络浮露、甲错、无按肿，面色萎黄。

辨病

少阴中风血证病传（偏表）

分析

患者以失眠为主诉，病位属表。手冰凉为卫阳亏虚，津液在表不能温煦；肢体麻木、血络浮露为伤营的表现，津液在表不能濡养；眼睑淡白、肌肤甲错、面色萎黄为津血虚少不能充养形体、五官；泪目、卧蚕、苔白腻为溢饮。腹部怕冷为里寒。四诊合参，患者里位虚寒、津血化生不足，表位卫阳虚衰为主，兼有伤营和水饮。许师曰，“三阳病泾渭分明，三阴病相兼并现”，而鉴别太阴和少阴的关键，就看是以虚为主，还是以寒为主，患者之前诊为太阴中风传血痹，用黄芪桂枝五物汤效果不显，手冰凉依旧，当为少阴病传血病无疑，所以应以治少阴为主而兼顾里位虚寒和津血不足。

方药分析

本案虽有卫阳亏虚、寒湿困束在表，但患者年事已高，有明显的里位虚寒和津血虚少。病位虽然偏少阴，但不适合用桂枝附子攻表，犯虚虚之戒，而应配合服饵法和酸温法，养血解表，方选千金大豆术附汤。此方可以看成是千金大豆紫汤的加强版，合上了干姜附子汤、近效术附汤加强温里寒，去表上寒湿的功效。方中清酒是是经方中养营之主药，营血绝对亏虚的时候，不论在表在里，都能用清酒直接来补充；黑豆养血除饮，炒后合清酒能祛寒除湿养血，治产后百病；白术、独活、生姜属于服饵法，合用能“暖肌补中、益精气”，解表祛寒湿。

处方

千金大豆术附汤 5剂

黑豆48g（炒微焦） 清酒120 白术12 炮附子12 独活12 生姜12 粟米48

备急千金要方 卷三 妇人方中（凡八类）中风第十二

治产后中风头面手臂通满方：

大豆三升，以水六升，煮取一升半，去豆澄清，更煎取一升。纳白术八两，附子、独活各三两，生姜八两，添水一斗，煮取五升，纳好酒五升，合煎，取五升，去滓，分五服，日三夜二，间粥频服三剂。

复诊医案

时间

2020年11月25日

刻下

入睡较前容易，颈肩不适减轻，手肘麻木减轻，腿肚子酸胀感减轻，手足冰凉好转（现微凉），汗可，饮可，口不干不苦，眼泪较前减少，腹部怕冷减轻，纳可。

查体

形体适中，脉弦，手微凉不潮，眼睑淡白边淡红，中度卧蚕，舌淡红嫩中裂纹苔白腻，腹可，下肢血络浮露、甲错、无按肿，面色较前红润。

分析

患者服药后卫阳来复，寒湿化去，气血津液较前恢复，予千金大豆紫汤和千金大豆术附汤交替服用，进一步养血祛寒湿邪气。

处方

①千金大豆紫汤 15剂

②千金大豆术附汤 15剂

5-5交替服用

药后反馈

失眠、肢体麻木酸胀、流泪等症状均明显好转。

作者：欧志穗