喝了三斤 40 度假酒，甲醇超标 25 倍却毫发无伤，医生懵了
丁香园·丁香医生
又是一个急诊夜班。
「小陈，帮我去便利店买瓶可乐吧，饭卡给你，想吃什么自己买。」我豪迈地掏出自己的饭卡，虽然里面也不剩多少钱了，但是请实习同学吃饭的习俗还是要继承。
「好嘞！」小陈接过饭卡，麻溜地奔出了诊室。
小陈今年大五，刚进医院实习就轮到了急诊科，不过好在他勤学好问，人也勤快，没有几天就在急诊混了个脸熟，有时候值夜班还会溜去旁边的耳鼻喉科急诊看人拔鱼刺。
我正胡思乱想，突然传来一阵敲门声。我抬头一看，一名背着双肩包的眼镜男青年有些局促地站在门口。
「挂好号了吧？进来坐。」
但男青年却显得更犹豫了一些，他有些疑惑地看着我，终于开口：「请问……您是忻忻爸爸吗？」
「啊，是的，请问您是……？」
男青年上前几步，拉下口罩说：「是我呀，朝阳奥数补习班的小曾老师！去年暑假您带着忻忻在我们那儿上过课，忻忻结业考试还拿了第一名呢！」
口罩下的这张脸终于和记忆中的重叠了起来，与此同时，一阵浓重酒味扑面而来。
01.
「忻忻今年开学应该就上三年级了吧？小姑娘很聪明啊，我记得特别清楚，当时补习班结业考最后一道附加题，只有她一个人做出来了，平时的作业也完成的特别好，要是都带这样的学生那我们可太省心了。」
「小曾老师您过奖了。」我随口应付着突如其来的寒暄，「您现在还带小学奥数吗？」
小曾老师却突然沉默了，过了几秒才回答道：「唉……本来是在带的，这不政策有变化嘛，我们机构上个月也关门了，不干了，暂时在家里呆着，也还没想好后面做什么……」
完蛋，把天聊死了。
忻忻只在二年级暑假上过一段时间的奥数班，后来就没再补过课，所以相关的新闻我也没有太关心，不过最近预检台的护士们都在聊这个事儿，啊，我应该想起来的……
对不起曾老师，我在心里暗暗道歉，赶紧转移话题：「你是哪里不太舒服？」
「啊……是这样的，」小曾老师的回答有些犹豫，似乎自己也不太搞的清楚状况，「前几天吧……应该是三天之前，我们几个原来的同事一起出去吃了顿散伙饭，大家都喝了不少酒，但是今天我听说，那天一起吃饭的人里有三个都进了医院……」
酒精中毒？
「……他们说，似乎是甲醇中毒，我们那天去吃饭的店已经因为卖假酒被工商查封了，我有点担心，所以想着也来医院看看。」小曾老师一边说，一边从手机上翻出一篇新闻给我看。
《X 市某饭店将甲醇乙醇掺着卖，已致 3 人中毒，1 人病情垂危》
「你还记得自己大概喝了多少吗？」我一边问，一边迅速思考，已经过去了三天时间，小曾老师看上去并无大碍，又回忆起之前和他交流的经历，这么书生气的一个人，应该没有喝太多吧，那就好办一些……
「大概……喝了三斤白的，问题大吗？」
02.
「小陈！开绿色通道带他去查血，赶快！」我立马吩咐刚刚买水回来的小陈。「和检验科那边说一声，结果尽量快点。做完检查回来找我，等下还要输液。」
小陈带着一头雾水的小曾老师走出诊室，而我一个人则开始陷入沉思。
打开自己的手机，我再次搜索到小曾老师刚刚给我看过的新闻。
「……目前，工商部门已经对该饭店依法进行查封，根据实验室检验结果，该店所售卖假酒为 20% 甲醇和 20% 乙醇勾兑而成……」
很好，确实可能是甲醇中毒。刚才开的动脉血气分析、肝肾功能检查、有毒醇类、酸类的检查，思路没错。
尽管甲醇本身没有严重毒性，但进入人体后，甲醇的毒性代谢产物甲酸则会损伤视网膜、基底节等神经系统，引起严重的后遗症。如不及时治疗，甚至会产生永久性的视网膜损害。
但问题又来了，根据刚才简单的查体，小曾老师一切正常，目前唯一称得上症状的，大概也就是知道自己喝了假酒以后的焦虑。
会不会他运气比较好？喝到的是真酒？
我正想着，小陈已经一路小跑地回来了：「陆老师，检验那边说尽快，大概两个小时，下一步应该怎么办？」
我抬头看，小曾老师跟在后面也走进了诊室，显得有些迷茫。
「小曾老师，你现在急诊等一下检验结果吧，就坐在我们门口好了，如果感觉不舒服，一定要立马叫我们。」
我还是决定先等结果再治疗。
03.
两个小时后，检验结果如约而至。
小曾老师体内的血液甲醇浓度已经达到了 25.2mmol/L，超出正常值上限 25 倍；血液甲酸浓度则达到了 30.4mmol/L，是正常值的六百多倍！
「好家伙！这么严重的甲醇中毒？他怎么看上去一点事儿都没有啊！」挤在屏幕前看结果的小陈发出惊呼。
这一切确实太诡异了。
小曾老师在喝了三斤假酒之后，又拖了三天才来医院就诊，检查结果还呈现出如此高水平的甲醇和甲酸浓度，按道理来说，他的视力减退和神经症状本应非常严重。
但实际上，他不仅查体一切正常，肝肾功能也丝毫未受影响。
血气分析结果显示，小曾老师的动脉血 pH 为 7.28，碳酸氢盐 15.6 mmol/L，pCO2 3.78 kPa，剩余碱 -8.0 mmol/L，阴离子间隙 -23.0 mmol/L……
只是轻微的代谢性酸中毒……
虽然暂时搞不清楚原因，但运气终究会被耗尽。
坐在门口的小曾老师似乎也察觉不对，试探性地走入诊室，问：「是我的报告结果出来了吗？」
顾不上回答他，我连忙拨通肾内科值班室的电话，请他们做好血透准备。同时，曾经看过的文献一篇又一篇从脑海中翻过。
目前，在治疗甲醇中毒时的血液净化指征仍存在争议，有标准指出甲醇浓度大于 15.6 mmoL 时使用血液净化治疗，也有人认为，临床上出现代谢性酸中毒或视乳头、视网膜水肿，或神经系统症状较重，即便患者的血清甲醇浓度不高，也应早期进行血液净化治疗，否则将会使大部分患者失去最佳的救治机会。
但无论如何，对于小曾老师这样 25.2mmol/L 的甲醇浓度来说，血透显然已经是一个必选项了。
血液透析示意图
安排好血透，我又打开了医嘱系统，同时对身边的小陈突击提问：「甲醇中毒除了血透，还有哪些治疗手段？」
「甲吡唑！甲吡唑是甲醇中毒的首选解毒剂。」小陈立刻回答道，「我似乎还记得，甲吡唑优先应用于动脉血 pH 小于 7.0 的患者。」
书背的不错，我在心里暗暗称赞：「但是，甲吡唑目前在国内还没有批准供应，很遗憾，我们医院也并没有这个药。」
「那应该用什么？」小陈凑近了电脑，「碳酸氢钠、亚叶酸、维生素 B1 和 B6，还有……10% 的乙醇溶液？静脉滴注？」
「对，虽然没有甲吡唑，但我们还有无菌乙醇！」
04.
「陆老师！肾内科的老师已经在上血透了，10% 的乙醇正在挂，患者目前人还挺好的没什么不适，我就先回来啦。」
我从电脑里抬起头，被派去「护送」小曾老师的小陈已经顺利返回，我的心也总算咽回了肚子里。
小陈搬了凳子坐在我旁边，还煞有介事地掏出了纸和笔，问到：「所以，陆老师，您快讲讲到底为什么会用乙醇啊？」
没有着急解答，我抛出了另外一个问题：「你还记得甲醇的代谢途径？」
「当然记得，90% 左右的甲醇通过乙醇脱氢酶转化为甲醛，再通过乙醛脱氢酶转化为甲酸，然后还会有 10% 左右的甲醇通过肝脏里面的 CYP2E1，也是代谢成甲醛，对吧？」
「那乙醇的代谢途径呢？」
「最主要的途径是，通过乙醇脱氢酶氧化成乙醛，再通过线粒体里的乙醛脱氢酶氧化成乙酸，再被肝外组织的乙酰辅酶 A 合成酶转化为乙酰辅酶 A，然后就可以通过三羧酸循环氧化分解，产生水和二氧化碳了……」
「那你再想想，甲醇和乙醇的代谢途径有什么相似之处呢？」
「……都通过乙醇脱氢酶和乙醛脱氢酶！」
我点点头，说：「尤其是乙醇脱氢酶，乙醇对这个酶的亲和力要比甲醇高不少，所以，当我们让患者体内维持着 22～33mmol/L 的保护性血清乙醇浓度以后，乙醇脱氢酶就会几乎完全被乙醇占据，甲醇就可以通过肝肾系统以原型清除了。」
「以毒攻毒了属于是。」小陈抱着笔记本却一个字也没记，「我记得还开了碳酸氢钠和维生素，这些药物又有什么用呢？」
「维生素可以促进甲酸的代谢，碳酸氢钠则可以纠正酸血症，甲酸穿透细胞膜是依赖血液 pH 的，当酸血症纠正以后，甲酸损害细胞的能力就会大大减小。」我回答道。
小陈一边记录一边说：「好家伙，今天这个班值完回寝室能吹一年。」
我笑着说：「这算什么，上次杨主任讲过，他曾经处理甲醇中毒患者的时候，因为没有合适的无菌乙醇，直接从外面买酒回来，让患者接着喝了好几天的。」
「拿真酒治假酒中毒。」小陈手中的笔又停下了，「我听懂了，还是大受震撼。」
「不过，我还是不太明白，为什么这个患者中毒这么严重，但来的时候好像又跟没事儿人一样？」
小陈的疑问也是我今晚一直没有揭开的谜团：「这个问题我也没有想明白，可能他的基因有一些不同？也可能是还有什么我们没问清楚的情况？」
小陈思考着：「第一个可能要之后再做检查了，至于第二个可能。」他把手中的笔记本一合，「我现在就去问问！」
05.
三个月后，又是一个夜班的夜晚。手机一响，我收到了一条来自小曾老师的微信。
「陆医生您好啊！我今天收到了基因检测的报告，给您看下。」后面紧跟着一份 PDF 文件。
我的记忆又被拉回到了三个月之前的那次急诊。在经历了 6 个小时的透析以后，小曾老师血液甲醇浓度已经降到了 7.9mmol/L，甲酸被全数清除。
又经历了一次血透后，小曾老师仅住了 5 天院便成功康复，更加神奇的是，他的神经系统、肝肾和视网膜几乎毫发无损。
而在小陈超强的行动力下，我们共同的疑问也有了一个初步答案。
原来，当时刚刚失业的小曾老师，不仅在外面喝了三斤假酒，回家之后的三天时间里仍然一直酗酒，白的啤的都喝了不少，这也解释了为什么我在急诊见到他时还闻到了一身酒气。
不过，自己家买的酒总归不是假酒，狂饮三天反而帮助小曾老师一直维持了一种保护性的血清乙醇浓度，因此降低了甲醇的影响。
借酒消愁，反而在无意间救了他一命。
不过，仅仅这一个理由仍不能完全说服我们，在征得小曾老师的同意后，我们为他安排了基因检测，现在，答案终于出来了。
我打开 PDF。
结果显示，小曾老师在 CYP2E1 存在一种罕见的次等位基因表型，这是一种肝脏代谢酶基因，掌管着 10% 左右的甲醇代谢。
虽然 CYP2E1 代谢的甲醇数量不是很多，但是，这个酶存在于细胞线粒体内，它的活性会决定着甲醇代谢为甲酸这个过程对线粒体的损伤程度。
而小曾老师的 CYP2E1 活性很低，所以当他摄入甲醇时，肝细胞的线粒体中甲酸的含量会比普通人小很多，也就正好避免了线粒体功能失调导致的乳酸酸中毒的发生。
我把这个结果告诉了已经出科的小陈，他秒回了一张表情包：
本文改编自真实病例 [1][2]
致谢：本文经 广州医科大学附属第三医院急诊科副主任 胡峻岩 专业审核
策划：z_popeye、gyouza
参考资料：
[1]Nurieva O, Kotikova K. Severe Methanol Poisoning with Supralethal Serum Formate Concentration: A Case Report. Med Princ Pract. 2015;24(6):581-3. doi: 10.1159/000439350.
[2]Hossain MT, Badal MDH, Khan SI, et al. Severe Methanol Poisoning Survived with Locally made Oral Ethanol: A Case Report . J Clin Toxicol. 2016 6: 284. doi:10.4172/2161-0495.1000284
[3]Dorokhov YL, Shindyapina AV, Sheshukova EV, et al. Metabolic methanol: molecular pathways and physiological roles. Physiol Rev. 2015 Apr;95(2):603-44. doi: 10.1152/physrev.00034.2014.
[4]Zakharov S, Pelclova D, Navratil T, et al. Fomepizole versus ethanol in the treatment of acute methanol poisoning: Comparison of clinical effectiveness in a mass poisoning outbreak. Clin Toxicol (Phila). 2015;53(8):797-806. doi: 10.3109/15563650.2015.1059946.
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[8]Roberts DM, Yates C, Megarbane B, et al; EXTRIP Work Group. Recommendations for the role of extracorporeal treatments in the management of acute methanol poisoning: a systematic review and consensus statement. Crit Care Med. 2015 Feb;43(2):461-72. doi: 10.1097/CCM.0000000000000708.
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