[影像诊断误区] 这是'硬脑膜静脉窦血栓形成'吗？这些解剖变异千万不要忽视~~~

硬脑膜静脉窦血栓形成的误诊

1影像表现

评价硬脑膜静脉窦血栓形成的成像方法包括MRI、平扫CT、时间飞跃法MR静脉成像（time-of-flight MR venography，TOF MRV）、增强MRV和CT静脉成像。

在平扫CT上，静脉窦不发育或发育不良引起的血流缺失可能被误认为静脉窦血栓形成。静脉窦发育不良或闭锁是硬脑膜静脉窦最常见的解剖变异。右侧横窦通常比左侧粗大。传统TOF MRV发现在20%～39%的人群中，左侧横窦存在闭锁或严重发育不良，最常累及左横窦内份（图1）。横窦发育不良或不发育经常合并同侧乙状窦及颈静脉窦发育不良或不发育。

提示静脉窦病变并非发育不良或闭锁的线索包括以下几方面。

●血栓形成或损伤的继发征象，例如脑梗死、水肿或出血（图2）。

●侧支循环开放或再通。

●T1加权像上静脉窦高信号影，提示血栓可能（图3）。

当出现这些征象时，必须同时检查乙状窦和颈静脉窦。

鉴别困难时，TOF或增强MRV扫描应该用于观察血栓形成（图4）。亚急性期血栓在T1加权MRV图像上呈高信号，容易与正常血流相混淆，需要仔细观察增强前的MR序列和原始图像。相位对比MRV序列可以识别T1高信号的血栓，应当用于鉴别疑难病例。另外，相对于二维TOF MRV，对比剂增强MRV扫描能更好地显示小静脉细节和侧支循环。

蛛网膜颗粒是突入静脉窦腔的正常结构，在对比剂增强CT静脉成像和对比剂增强MR上与局灶性静脉窦血栓类似。蛛网膜颗粒典型的信号强度与密度均类似脑脊液，但并非都如此。蛛网膜颗粒最常见部位是横窦外份Labbe下吻合静脉与小脑幕外侧窦汇合处，同样常见于矢状窦和乙状窦，均具有典型的影像学表现。

窦汇高分叉或非对称性分叉可能与腔内血栓混淆，尤其在增强CT检查时易被误判。这种变异被称作“假性空三角征（pseudo-empty delta sign）”，指增强CT或增强MRI上窦汇分叉处由强化硬膜包绕的充盈缺损。该征象不适用于平扫CT，因为在平扫CT上高密度的硬膜围绕低密度的窦汇属于正常表现。鉴别困难时应行CT或MR静脉成像，对静脉窦进行全面评估。

图1 71岁女性，头痛。A.轴位二维T0F MRV显 示左侧横窦血流消失（白箭）。B.轴位最大强度投影 （maximum intensity projection，MIP）证实左横窦血流完全消失（白箭头）。C.冠状位MIP对比显示了左、右侧乙状窦和颈静脉窦的管径。横窦不发育或发育不良（白箭头）通常合并同侧乙状窦和颈静脉窦不同程度的发育不良（白箭）。T1加权像显示正常，进一步支持了左侧横窦不发育的诊断

图2  52岁男性，头痛伴乏力。A.轴位二维MR静脉成像（TOF）显示左侧横窦（白箭头）和乙状窦（白箭）扩大，窦内无对比剂但可见复杂不均匀低信号影。右侧横窦血流强化正常。B.冠状位MIP重组图像显示左侧横窦血流消失，周围侧支循环开放（白箭头）C.轴位增强T1加权像显示血栓延伸至深静脉系统（黑箭），伴大面积脑实质低信号影，符合颞叶广泛静脉性梗死的表现（黑箭头）D.轴位磁共振梯度回波序列显示双侧颞叶（黑箭头）和深静脉系统血栓形成后，血液信号增高

图3  35岁妇女，产后头痛。A.轴位磁共振T1加权像显示窦汇内高信号（白箭）。B.下方层面显示右侧横窦和乙状窦交界处管腔充盈高信号（白箭），提示血栓形成。注意对侧血管的正常流空效应（白箭头）。C.TOF MRV斜冠状位MIP重组图像显示右侧横窦血流消失（白箭），确诊为右侧横窦血栓形成

图4 56岁患者，头痛。矢状位增强MR静脉成像显示上矢状窦前份长条状充盈缺损（白箭），符合上矢状窦血栓的表现

2重点

颅内静脉和静脉窦的变异多样，因此诊断静脉窦血栓存在困难。变异总体分为三大类别：类似静脉闭塞的变异、不对称性或变异性静脉窦引流、正常的静脉窦充盈缺损。静脉窦血栓的误诊将引起患者不必要的焦虑、过度处理或带来抗凝治疗的并发症。

3临床相关知识

与静脉窦血栓形成相混淆的表现通常是偶然发现的。静脉窦血栓形成的临床表现非常多变，并无特异性。头痛、恶心、呕吐是最常见症状，但精神状态改变、昏迷和死亡可能见于大面积脑梗死患者。

4鉴别诊断

静脉窦发育不良及闭锁、蛛网膜颗粒通常都有特征性影像学表现。鉴别诊断涉及的表现主要为静脉窦血流消失或出现充盈缺损。

5教学要点

横窦不发育和蛛网膜颗粒常常被误诊为静脉窦血栓形成。熟悉它们的典型影像学表现，并排除其他血栓形成的相关征象，能帮助诊断。