姜德友教授:11个发热病案,让你明白半剂药退热的关键
全国名老中医姜德友教授
6月27日晚，全国名老中医姜德友教授在华医世界“万人学伤寒”大型公益课堂为大家讲授了《运用经典方辨治发热的思路与方法》，
整场课，姜教授一共讲了24个不同病因的发热病案，而且治法各不相同，伤寒、温病信手拈来，一般都是2~3剂退热，效如桴鼓，赢得了听课中医人的一致好评。（这真的不是商业互吹，是真的好课，请原谅小师妹的直接。）
姜德友教授说，治疗外感发热应该是一个合格的中医人的必备本领。
由于医案非常多，小师妹整理了部分，供大家临床参考。
辨治发热的临床意义
发热：
是外感疾病的常见主要症状：主症
是发正邪交争的外在反映：病机
治疗后热势的盛衰也反映了：正邪的消长
今天的课程，老师主要分享的是以经方为主体及其他经典时方治疗发热的临床运用。
在讲之前我们要注意几个问题，一个是六观：
1，是不能把发热只看做一个临床症状，要建立临床整体观；
2，外感病，发病急，变化快，所以我们临床还要动态的去看待发热，建立动态观；
3，常变观，外感病有规律性的东西，但是还会有一些变异性病机、症候，所以还要建立常变观。
4，形神观，外感病的发热往往还伴有心神的变化，心理的问题。
5，综合观，中医的一个核心思想，疾病的发生就是不平衡不协调造成的，包括外邪的侵入，也是身体内部有问题才招致邪气，所以正气存内也非常重要。
6，治未病观，有病要早治，先安未受邪之地。
另外需要掌握3个模式：
1，病证结合，辨病与病证相结合，这个病，有中医的病也有西医的病，现在往往都要诊断，都有不同的意义。
2，方证相应，用经典方时，面对发热症状与经典名方完全契合的患者，那我们就原方运用；
在临床实际过程中，很多发热病人与我们掌握的经典方，适应的主要症状和适用范围并不完全契合，这时候就需要我们在经典方的基础上加减变化。
3，善于变化，好的变化是需要我们有深厚的中医基础，所以我们要扎实自己的基础，在临床争取最好的疗效。
01
辨病因（外感、内伤）
明病性（寒热虚实）
治病求本
外感之发热，发热急，病程短，病势重，常有感受六淫、疫毒等病史，主要从口、鼻、肌表等途径而入，并可见其他兼症。
内伤之发热，起病较缓，病程较长，热不高而多间歇，多继发于它病之后，必兼见其它内伤证候，多因虚、湿、郁、瘀等。
临床审病证求因，明识病性寒热虚实，治病求本，不可一见发热妄而用辛散、苦寒之品。
01
外感发热临床病案
1.合病——发表和解清热
国某某，发热无汗，腹痛呕吐，服用苦寒药腹痛益甚，舌苔薄白，脉紧。
方如下图（麻杏石甘汤），一剂而愈。
在黑龙江，外感病人，寒包火的比较多，所以我们遇到发热无汗的，一般用麻杏石甘汤做基本方加减。
该病人有呕吐，故加了柴胡，生石膏量比较大，因为生石膏不仅清气分热还走肌表；
还加了党参，砂仁，炙甘草，因为患者之前因为服用了太多的寒凉药，伤了脾胃的阳气，所以需要固护脾胃，扶阳正气。
2.外寒内热——外散风寒，内清里热
林某某，女，9岁。
2008年12月6日一诊，
发热咳嗽，咳黄痰，无汗，面色无华，纳差，舌苔薄白，脉数。
处方：
麻黄10g，紫苏5g，石膏40g
杏仁15g，甘草10g，桑白皮5g
鱼腥草20g，枇杷叶10g
3付，水煎服。
二诊，两剂热退。
现在很多小孩的生活习惯不好，这与家长有很大关系，该患者平素脾胃不好，抵抗力弱，正气不足，容易感冒，一感冒就发烧，所以该患者表现的是外寒内热，同时还有肺热，咳嗽、咳黄痰所以在麻杏石甘汤的基础上加了桑白皮，鱼腥草，枇杷叶。
桑白皮，鱼腥草是姜教授临床用来清肺热的药对，因为这两味药是甘寒之品，甘入脾，在清肺热的同时可以培土生金。
02
内伤发热临床病案
1.阴火上冲——甘温除热；
刘某，女，20岁，
长期反复口腔溃疡，形盛（白胖），每次口腔溃疡发作时，高热39—40°C，舌苔薄白，脉沉缓。
拟方如下：
6剂而愈，后再未复发。
单纯的反复性的口腔溃疡，往往跟脾胃关系密切，所以该患者从脾胃论治，用李东垣的升阳益胃汤，疗效显著。
万物生长靠太阳，想一些溃疡性疾病，久不收口的往往跟阳气不足有关系。
所以我们临床可以加一些益气温阳的药，往往会取得意想不到的效果。
2.癌症发热——和解枢机，内清里热
高某某，女，61岁。
2010年3月5日一诊，
肝癌，肺转移，发热37~39°C，恶心，全身黄染，舌苔黄腻，脉数。
拟方如下：
2010年3月12日二诊，3剂药后，热退，恶止，黄轻。
癌症的发热往往不好治，不是一般的气虚发热。
生薏米，既能健脾扶正，还能清热利湿，药食同源，不伤人体正气。
3.肝郁发热——多法转治
庞某某，女，26岁，
下午低热两月余，面部小臂自觉发热，不恶寒，乏力，无汗，腰膝酸软，小腿隐痛，动则汗出，每日22点之后体温自降，常熬夜，心烦易怒，喜食冷饮，鼻炎，咽炎，手指甲竖纹，舌瘦，有齿痕，脉弦缓。
2016年3月23日一诊。
处方：
太子参30g，炙甘草15g，生石膏30g
知母15g，白薇15g，天花粉15g
鱼腥草30g，桔梗15g，玄参15g
生薏米30g
4付，水煎服。
2016年3月17日二诊
症状好转，咳嗽痰少。
处方：
桔梗15g，甘草15g，杏仁15g
枇杷叶15g，鱼腥草30g，连翘15g
花粉15g，麦冬15g，太子参30g
大青叶30g，牛蒡子15g，双花15g
4付，水煎服。
2016年3月30日三诊，仍热。
处方：
黄芪30g，党参20g，半夏15g
甘草15g，独活10g，羌活10g
防风10g，白芍15g，陈皮15g
白术15g，茯苓15g，柴胡15g
泽泻10g，黄连10g，灵芝30g
4付，水煎服。
2016年4月3日四诊，
面青黄，仍热，急躁易怒，苔白腻。
处方：
柴胡15g，芍药15g，枳壳15g
炙甘草15g，半夏15g，合欢花20g
茯神20g，生龙骨20g，生牡蛎20g
焦栀子15g，党参20g，黄芩10g
生姜3片，大枣5枚
4付水煎服。
2016年4月6日五诊，热退。
4.阴伏发热——活血凉血——血府逐瘀汤
《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血脉证并治第十六》：“病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也，当下之。
血脉瘀阻，所致的发热，当下之，可以用血府逐瘀汤。这个是阴伏所致，体温不一定高。
02
察热型
以明病机传变
识热型，辨分期，掌握疾病的动态演变，审机辨治。
1. 发热恶寒：发热与恶寒并见。
风寒袭表：恶寒重，发热轻；
风热犯于肺卫：恶寒轻，发热重，但若表郁较甚者，也可表现为发热重而恶寒明显；
2. 寒热往来：恶寒与发热交替发作。
一因邪入少阳，枢机不利；
二因湿热秽浊郁闭膜原；
三因疟邪所犯；
四因肝郁奔豚。
3. 壮热：热势壮盛，为里热已盛之象。
一为气分邪热亢盛；
二为邪热深入营血。
4. 潮热：
发热盛衰起伏有定时，如同潮汛。
其中有日晡潮热，即下午4~8时热势为甚，为热结阳明肠腑；
午后或夜间发热，为瘀热内蓄；
午后低热较著，为阴虚而虚热内生。
5. 身热不扬：身热稽留而热象不显，亦同时可见热势下午稍盛，多为热为湿遏。
6. 发热夜甚：发热昼轻夜重。多为热入营分，营阴耗伤；
如兼见斑疹显露，出血症状者，为热入血分，热瘀互结。
亦有瘀血与热邪互结而致的。
7.夜热早凉：至夜发热，天明时热退身凉。其中有见于外感热病后期，在热退时无汗者，为邪伏于阴分；有并见小腹坚满，小便自利，大便秘，脉沉实等症状者，为下焦蓄血。
8.低热持续：热势低微而持续难退。如兼见手足心热甚于手足背，舌枯萎者，为肝肾阴虚邪少虚多之证；如兼见口渴欲饮，不欲食，舌绛光亮者，为胃阴大伤，虚阳独亢。
临床病案
1.热入营分——清营透热
姜某，女，10岁，
高热不退，西药先锋、病毒唑治疗无效，2000年7月来诊，发热无汗非常干，体温高达43°C，面有红疹，舌绛红无苔，脉数，心率120次/分。
伤寒重脉，温病重舌。所以我们看这个热到营分了。
《温病条辨》原文：“太阴温病发汗而汗不出者，发汗而汗不出者，必发斑疹。发疹者，银翘散去银翘散去豆豉,加细生地、丹皮、大青叶，倍玄参主之”
故姜教授以原方治之。
半剂汗出热退。
2.温病发斑(川崎病)——清热解毒，凉血，透疹
2016年5月一诊，
患儿，高热39~41℃一周，全身颜面红斑、眼肿，经某西医院诊断为川崎病，激素、抗生素等治疗一周，症状加重，水样便，昏睡，口渴，溲黄，舌红苔白厚腻，脉数，心率150次/分。
拟方如下：
这个方是银翘散合犀角地黄汤加味。
这里有一个问题，就是水样便怎么解决，大家知道水样便容易脱水，导致电解质紊乱。
所以我们在这里用止泻的方法行不行呢？
在这里止泻的话就是闭门留寇了，
那么不能止泻，我们该怎么办呢？
这时候我们就要利小便以实大便，所以我用了芦根，生薏米，白茅根和竹叶这四味药利小便清热。
中医里面利小便有很多意义，可以祛痰热水湿之邪、热邪、瘀血之邪（如桂枝茯苓丸），还有通窍的作用。
因患者昏睡，故采用灌肠的，第2天热退，体温36.5℃。
3.益气除湿，调理气机
魏某，女，30岁，
2008年8月6日一诊，
低烧37.5℃两月余，口苦，盗汗，乏力，善惊易恐，便稀，嗳气，苔厚腻，脉沉。
处方：
太子参30g，青蒿20g，草果仁15g
生薏米30g，白豆蔻15g
川朴20g，半夏15g
茯苓20g，杏仁15g，白薇15g
4付，水煎服。
2008年8月10日二诊，诸症好转，热退。
患者有明显的的湿邪，舌苔厚腻，所以基本方是三仁汤加扶正药，益气除湿，调理气机，4剂药后热退。
重点说一下杏仁，一般温热病，特别是湿邪未还为患的时候要加杏仁，光用化湿药不行，需要用杏仁调理气机，才有助于湿邪的排出。
4.开达膜原，清热除浊
李某，男，24岁，广州人。
2003年8月10日一诊，
发热三月余，体温37.5℃
纳差，脘塞，舌苔白厚腻，夹黄，脉缓弱。
方：达原饮。
该患者是邪伏膜原，所以用达原饮加清热利湿健脾药。
2003年8月12日二诊，体温由37.5°C降至36.8°C，脘不塞，纳好转。
处方：
上方加竹叶10g芦根15g
7付水煎服。
服后热退。
5.寒热往来，和解少阳
李某，女，45岁，
1998年1月2日一诊，
肺内感染，动汗，呕恶，先怕冷后怕热，口干，苔厚，脉沉弱。
处方：
柴胡5g，黄芩15g，白芍15g
甘草15g，党参20g，生姜15g
大枣5枚，鱼腥草30g，白花蛇舌草30g
半夏15g，桑白皮15g
4付，水煎服。
1998年1月6日二诊，
仍呕吐，余症皆除。
调整剂量为：
黄芩10g陈皮10g柴胡10g
4付，水煎服。
6.风湿热痹兼外感——三阶段论治
王某，女，70岁
第一阶段：为外感风湿之邪，入里化热。
2018年8月22日初诊。
自述感冒后发热伴身痛持续不解半月余，刻诊：发热37.5°C，伴身重、关节疼痛、两侧腋下淋巴结疼痛，每日下午四点必汗出，且乏力，气短、咳嗽，寐差，纳差，喜热食，足凉，溲黄，舌苔白厚腻脉弦滑，数而无力。
西医检查：Bp：90/65mmHg，CRP、WBC、心率均升高，具体数值患者表述不清，贫血，风湿免疫系列检查均无异常。
西医诊断：感染性发热。
中医诊断：风湿热痹，外感风寒、内有湿热型。
处方：
羌活15g，独活15g，生薏米30g
炙甘草15g，杏仁15g，连翘15g
金银花30g，大青叶20g，太子参30g
3剂水煎服。
8月26日二诊，
Bp：120/64mmHg，发热减轻，汗出减轻，仍咳喘、但.夜间减轻，溲黄，大便稍干，舌苔白厚腻，足冷。
处方：上方加芦根15g，竹叶15g，3剂水煎服。
药后诸症显减，遂自主停药。
第二阶段：余邪复作，此时外邪已除，以体内湿热为主。
9月16日三诊，自述服用上方后发热明显减轻，诸症显减，但近来又作，现发热37.5°C，自觉咽中有黏痰，咳之不出，咽之不下，舌苔白厚膩，脉滑数。
处方：
厚朴20g，草果仁15g，知母15g
生薏米30g，杏仁15g，金银花30g
芦根20g，鱼腥草30g，半夏15g
茯苓20g，大青叶30g
6剂水煎服。
9月22日四诊，发热已退，虽自觉身轻力增但仍脉弱，继服上方，加太子参20g，6剂水煎服。
第三阶段：外感兼痰湿阻滯气机。
9月29日五诊，咳嗽，嗳气，苔白微膩，下颌关节疼痛。
处方：
桔梗15g，炙甘草，15g杏仁15g
厚朴20g，半夏15g，鱼腥草30g
佛手20g，枳壳15g，陈皮10g
瓜蒌15g
7剂水煎服。
10月6日六诊，上症显好，
刻诊：
乏力，下肢疼痛，苔白厚腻，继服上方，加党参20g，生薏米20g，7剂水煎服。
药后病除，随访未复发。
整篇文章都是医案，还有姜德友教授的经验心得。
从这么多医案我们可以看出发热一点也不简单。
同时也展现了我们中医在临床治病思路灵活的优势。
看完今天的文章，大家有什么收获呢？
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