从病例入手 一文搞定肩袖损伤
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病例
患者男性，56岁，以“摔伤致右肩关节疼痛、无力，伴活动受限12天”为主诉入院。
缘于12天前患者行走时不慎摔倒致右肩着地，出现右肩关节疼痛、抬举无力伴活动受限，受伤时无昏迷，无伴全身伤口流血，无胸痛、腹痛，无便血、血尿，无呼吸困难、无大小便失禁等不适，伤后自行予云南白药喷雾剂治疗，并制动休息，疼痛症状稍缓解，但夜间疼痛仍明显，右肩关节活动受限未见改善，遂就诊于我院。
门诊予行X线及MRI等检查，右肩X线示未见右肩部骨折征象；右肩MRI示右侧冈上肌腱损伤。门诊拟“右肩袖损伤”收住我科。既往体健，否认其他“心、肝、肺、脾、肾”等重要脏器疾病史，否认传染性疾病史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。
体格检查：T 36.7℃，P 81次/分，R 19次/分，BP 134/90mmHg。神志清楚，心肺检查阴性。右上肢悬吊，右上肢肌肉无明显萎缩，肩关节无明显肿胀，肱骨大结节处压痛，Neer撞击征阳性，Hawkins撞击征阳性，Jobe试验阳性，有疼痛弧（70°～110°），liftoff征阴性，压腹试验阴性，右肩主动活动度：前屈90°，外展60°，体侧外旋40°，体侧内旋达L3棘突水平；被动活动度：前屈130°，外展90°，体侧外旋45°，体侧内旋达T12棘突水平。肢体远端感觉、血运、皮肤温度未见明显异常。脊柱生理弯曲存在，无畸形，棘突无压痛、叩击痛。余肢体未见明显异常。
辅助检查：右肩X线片示未见右肩部骨折征象，肩峰形态为Ⅱ型；MRI示右冈上肌腱损伤。
右肩X线片
右肩MRI
初步诊断：右肩袖损伤。
诊疗计划：
①按骨科护理常规，二级护理。
②予患肢制动，口服塞来西布镇痛治疗；
③完善术前检查（心电图、肺功能、血常规、生化全套及凝血功能等）；
④择期行右肩关节镜下肩袖修补手术。
临床表现
肩袖损伤常见于年龄较大的人群，经常伴有撞击症状。在从事反复过顶运动的年轻人中肩袖损伤也较为常见。最常见的表现为过顶活动时肩关节出现疼痛弧（外展60°～140°），并可放射至三角肌及上臂中部，肩关节外展、屈曲、外旋乏力，临床体检见Neer撞击征、Hawkin撞击征阳性，Jobe试验阳性。影像学：X线片、MRI及关节彩超等支持诊断。
病因
病因学上存在内在和外在因素。内因包括肩袖肌力量不平衡、肩袖肌灵活性差、内在弹性负荷过度、血液供应差、组织退变。外因包括肩峰下撞击、肩锁关节形状及外伤、骨赘、肩胛运动异常、周围肌肉的不平衡、关节内损伤或病变、弹性负荷过度、反复应力等。
肩袖损伤的分类
目前，肩袖损伤分类标准业内还没有统一指标。现在国内外通常使用的分类标准包括以下几种：
Cofield 根据肩袖破损程度的大小来进行分类：撕裂直径小于10mm的划分为小撕裂，在10mm至30mm之间的称为中等撕裂，在30mm到50mm之间的定为大撕裂，超过50mm则定义成巨大撕裂。 根据撕裂形状的不同，博肯哈特等把肩袖损伤划分成U形、新月形以及L型。 由损伤程度的差异性不同Neer等人将损伤分为三期：第一期是肩袖出血水肿期，第二期则是肩袖肌腱炎，第三期则以出现撕裂来定义。
补充病例
患者摔伤后出现右肩关节疼痛、无力、上举活动受限，疼痛区域在肩关节前外侧，疼痛症状一般是活动时加重，休息时减轻。其夜间疼痛明显，查体检查以主动活动受限为主，被动活动受限不明显，撞击试验与Jobe试验为阳性。
目前X线片及MRI提示右侧冈上肌腱损伤。结合临床表现及影像学检查支持诊断为右肩袖损伤。对存在明显症状的肩袖损伤患者，目前的治疗方案以积极手术治疗为主，修复损伤的肩袖，早期治疗，早期康复，辅以塞来西布（西乐葆）镇痛对症治疗，早日恢复患肢功能。
鉴别肩部疼痛
肩袖损伤
大多数肩袖损伤的患者表现为隐匿性、进行性的肩关节疼痛和无力，同时伴有主动活动的丧失，疼痛常出现夜间，并扩散至三角肌止点区域，开始时肩关节的被动活动能完全保留，并发冻结肩后被动活动才受影响。
冻结肩
好发于40～70岁的人群，近70％的患者为女性，几乎所有患者都有一段时间的肩关节活动障碍史，临床体检见肩关节主动活动、被动活动均受限，静息痛和夜间痛，极度活动时加重，病程为自限性，MRI及关节彩超支持诊断。
肩胛盂缘上盂唇前后方向撕裂（SLAP损伤）
常见于从事反复过顶活动、投掷运动的患者，过顶时肩关节深部的钝痛，交锁，主动活动及被动活动可以正常，Obrien试验阳性。
治疗方式
01
非手术治疗
非手术治疗对于小撕裂（<1.0cm）且 Neer 分期在Ⅰ期3个月内的损伤，同时症状不甚严重的患者可采取非手术治疗。非手术治疗的方法包括：休息、患肢制动、非甾体抗炎药物的应用、局部封闭等。
Bartolozzi 等认为，巨大肩袖损伤非手术治疗的预后不佳，一般只有自觉症状的改善，而患肩功能无明显改善，但是对于ー些年龄较大对肩部功能要求不高的巨大肩袖损伤患者可采用非手术治疗。
对于损伤时间较长、肩袖及其周围组织脂肪浸润程度严重的巨大肩袖损伤患者，通常会根据其临床情况判断，手术效果较差可采取保守治疗并以不引起疼痛为原则对于巨大的肩袖撕裂并且无手术要求的患者，可以使用非手术保守治疗，但应该定期使用MRI复查观察撕裂情况变化，及时调整治疗策略。
02
手术治疗
（1）年龄大于60岁，因一次特殊事件断裂者最好在6周内进行修补。
（2）非手术治疗6个月或以上症状仍存在的慢性撕裂应考虑手术。
（3）肩关节疼痛明显，常规镇痛等治疗效果不佳。
（4）肩关节无力，影响生活质量者。
关节镜下手术治疗
关节镜是诊断肩袖损伤的最准确的方法，也是治疗肩袖损伤的一种方式，以往认为适用于中小型肩袖撕裂，随着肩关节镜技术的发展，医师操作水平的提高，现已无明确界限。对长期保守治疗无效且其他检查方法不易确诊的病例，关节镜具有独特的诊治价值。
手术治疗的方法很多，视不同损伤程度，选择不同手术方式，手术的目的就是消除疼痛重建肩袖的力偶平衡，清除不稳定的撕裂缘，扩大肩峰下间歇，去除撞击因素，促进肩关节功能的恢复，满足生活和运动的需要。
肩袖修复手术首先要将断裂回缩的肌腱拉回到其止点附近。同时还需要对肩袖周围的粘连组织及疤痕彻底松解，狭窄的肩峰下间隙同样需要修复，直至肩袖组织可以在肩关节外展体位时到达大结节的情况下再进行固定操作。
手术的效果不仅于撕裂的程度和损伤时间有关，也于缝线的力量，腱–骨接触面积及接触压力，腱–骨之间的微动，肱骨的骨质，缝线的设计和材料以及术后的功能锻炼密切相关。
1、单纯肩袖修补术
主要用于小的撕裂，此种方法用于单纯的肩袖损伤没有撞击综合症存在。其缝合修复方法类似于跟腱断裂修复，目前有常规的肌腱缝合法和锚钉固定缝合法。
在跟腱损伤修复中，我们已经发现带线锚釘具有操作简单、缝合可靠等优点。常规的冈上肌缝合法是在松解肌腱与周围组织的粘连后，把大结节表面做去皮质化处理后，使骨质渗血至足够新鲜化后在肱骨大结节处用克氏针钻孔，用缝线以将肌腱与骨固定。
而临床观察锚钉固定缝合其效果优于常规的冈上肌缝合固定，其优越性是锚钉直接固定于骨内，固定更为牢靠，同时手术暴露少，创伤小，操作快，减少肱骨大结节骨折的危险性。
双排锚钉固定技术优点更为明显，较单排固定由于能提供较好的肌腱及结节间接触面积和接触压力而得到了广泛的认可，特别是在修复中撕裂以上的肩袖损伤时双排固定优势明显。
Lorbach 等报道双排技术能更有效地防止间隙形成。Neer认为对存在撞击因素的患者，需要同时行肩峰成形术修复狭窄的肩峰下间歇，解除撞击因素的存在，术后功能恢复更加理想。
2、肌腱移位术
在巨大撕裂和损伤后修复失败的病例中，不能应用常规方法修补，不少学者应用肌腱移位修复这类病例。其所用方法是在保留冈上肌血供的前提下，剥离其网上窝部分附着点，肌肉向外推移进行缺损修补。
主要用于冈上肌腱缺损较大的患者此外还有利用背阔肌、大圆肌、胸大肌、三角肌、肱三头肌及斜方肌进行肌腱转移，这类手术效果并不确切。
4、小切口联合关节镜
该种手术适用于非巨大撕裂损伤患者，治疗方式对三角肌损伤较小，最大程度地保留三角肌功能，创伤小，有利于术后早期康复和训练。
5、生长的因子的使用
损伤后腱细胞的增殖以及肌腱的重构是肩袖损伤修复后的重要环节，有学者发现一些细胞因子、骨形态发生蛋白（bone morphogenetic protein, BMP）基质金属蛋白酶（matrix metalloproteinases, MMP）等在腱–骨愈合中都发挥重要作用。
富血小板血浆（platelet-richplasma, PRP）在已被证实其富含多种生长因子，在动物实验中，PRP有促进成骨细胞生长的作用。也有学者发现将富血小板血浆应用于肩袖修复中，可以促进胶原纤维的生长，并使肩袖修复处的胶原束排列与正常组织中类似。
6、细胞种植支架
细胞种植支架是由富含蛋白质胶原纤维的细胞外基质制成，其主要特点是内部空间结构相对较大并且能够在逐渐降解的同时诱导干细胞向肩袖细胞分化，宿主细胞能够向其内部渗透、分化、増殖进而修复撕裂的肩袖组织，这是目前肩袖修复领域的一个研究热点。
细胞种植支架根据不同的制作材料，有不同的生物力学特性和生物兼容性真皮组织脱细胞处理后做成的生物支架具有抗原性低生物兼容性好等特点，并且容易融入机体组织中当其被植入肩袖撕裂处时，不会产生免疫排斥反应，是当前最常用的细胞种植支架。
7、干细胞技术
干细胞包括胚胎干细胞和成体干细胞，两者都具有自我更新和分化增殖能力，因受制于取材困难和伦理道德等原因，目前主要研究成体干细胞修复肩袖损伤。
用于修复损伤肩袖的成体干细胞主要有骨髓间充质干细胞、肌腱源性干细胞、骨膜源性干细胞、脂肪性干细胞、肌源性干细胞和滑囊源性干细胞等，其中，目前研究最广泛的是骨髓间充质干细胞。
肩袖手术并发症
1.肩关节慢性疼痛；
2.肩袖病变进展、再撕裂；
3.关节囊粘连；
4.关节退变；
5.建立工作通道或修补肩袖时损伤血管、神经；
6.肩峰切除不完全或切除过多；
7.肩峰骨折；
8.肩袖修补失败；
9.固定物松动、脱落。
术后康复锻炼
肩袖损伤术后康复锻炼的基础是重建正常的肌肉平衡和肩关节肩胛骨周围的力量，保证整个运动链的增强。既要遵循基本的原则，又要因人而异，可以实行早期锻炼或延迟锻炼两种方案。早期锻炼的目的是避免术后肩关节僵硬。延迟锻炼的目的是避免修补失败。
具体措施如下：
①手术后保护肩袖4～6周，允许腕关节和肘关节的被动活动；
②练习前做热敷练习后冷敷可以提高患者的舒适度；
③分期锻炼，即第一期控制疼痛，被动伸展练习以恢复或保持关节的活动范围，需要时间4～6周；第二期恢复无痛的活动范围后，开始增强肌肉力量的练习，包括肩胛骨稳定肌群和三角肌等；这个时期至少持续3个月，直至完全康复；第三期使患者恢复到损伤前的力量和功能状态。
总结
肩袖在肩关节的正常生理活动中对肩关节起重要的稳定和动力作用。当外伤所致肩袖损伤或发生退行性变时，肌腱会发生水肿和炎性改变，甚至产生断裂，从而导致肩关节的疼痛、力量减弱以及活动受限。若治疗不及时，病变还会进一步恶化，严重妨碍肩关节的功能。对于肩袖的诊断尤为重要，容易与冻结肩混淆，尤其是肩袖损伤后继发肩关节粘连的患者，容易出现漏诊、误诊。
肩袖损伤的发病率在不同年龄组有显著差异，随着年龄的增大，有上升趋势，其中冈上肌腱损伤在肩袖损伤中最为常见。部分患者是因为关节退变，肩峰骨赘形成，反复肩关节不恰当运动或治疗，造成肩袖磨损、撕裂。年轻患者多见于过顶位运动后肩峰撞击撕裂。主要临床表现为肩关节疼痛、乏力、活动受限，特征表现为夜间疼痛，甚至因疼痛无法入睡。
对于老年人或活动强度小的患者，倾向于先行短期非手术治疗（6周）；若无效，则手术治疗。急性肩袖损伤的年轻患者，或有确定性损伤而导致手臂不能抗阻外旋的老年患者（60～70岁），可以行手术治疗。但是由于肩袖损伤患者多为老年化，存在着骨质疏松的可能，使用缝合锚钉修补固定时应注意这一点；必要时可采用双排锚钉或多点固定方式，增加固定面积，促进愈合，同时避免应力集中，导致固定松动，修补失败。对于巨大肩袖撕裂的治疗目前还存在争议，处理方法包括非手术治疗、关节镜下清创或肱二头肌肌腱切除术，部分修复和肌腱移位等，具体采用什么方法，应结合损伤分级、患者要求等情况确定。
本例患者出现肩关节上举无力、夜间痛等典型症状，根据体检及MRI检查结果，诊断明确，术中通过关节镜探查见冈上肌腱撕裂，组织弹力良好，我们利用双排锚钉缝合技术，修复损伤的肩袖，可达到牢靠固定。
治疗的首要目标是缓解疼痛，手术疗效明显并且确定。改善关节的活动功能是手术的次要目标，但意义重大。手术对肩关节功能的恢复，疗效不像对缓解疼痛那样确定，功能恢复的程度取决于患者年龄、撕裂的大小和时间长短（组织质量及肌肉情况），以及术后康复训练。分阶段的康复锻炼是肩袖修复的重要治疗方法，应该在专科医师或康复师的指导下进行适当、渐进式的锻炼，才能有效缓解病痛，恢复患肢功能。